Приговор суда по ч. 2 ст. 109 УК РФ № 1-10/2017 (1-664/2016;) | Причинение смерти по неосторожности

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 марта 2017 г. г.Самара

Судья Промышленного районного суда г.Самары Данилова И.Н., с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Промышленного района г.Самара Вагнер Е.С., подсудимого Великанова А.К., защиты в лице адвоката Кутявиной Д.Е., представившей удостоверение № 2435 и ордер №000383, потерпевшей Ш, адвоката Филиппенкова О.Г., представившего удостоверение 1801 и ордер 0003626, при секретаре Сибилевой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело № 1-664/16 по обвинению

Великанов, <данные изъяты>

в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Великанов совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Великанов, назначенный приказом директора ООО «Поликлиника Сатура» №-лс от ДД.ММ.ГГГГ на должность врача отоларинголога осуществлял свои профессиональные обязанности в вышеуказанном учреждении, расположенном по адресу: <адрес> соответствии с должностной инструкцией утвержденной директором вышеуказанного Общества, осуществлял профессиональные обязанности по приему оториноларингологических больных, отбору на госпитализацию в дневной стационар, лечению амбулаторных больных и больных в дневном стационаре, а также по осуществлению плановой хирургической помощи и послеоперационного ведения больных.

В июне 2015 года, более точная дата и время не установлены в ООО «Поликлиника Сатура», расположенная по адресу: <адрес>, к врачу отоларингологу Великанов обратилась Ф с диагнозом «Хронический тонзиллит». После осмотра пациента Великанов предложено проведение операции по удалению небных миндалин (гланд) – тонзиллэктомии и была определена дата ее проведения – ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 09 часов 00 минут, более точное время следствием не установлено, в связи с запланированным оперативным вмешательством Ф вновь прибыла в ООО «Поликлиника Сатура», расположенной по адресу: <адрес> обратилась к врачу отоларингологу Великанов, после чего в связи с отсутствием противопоказаний для проведения операции была им направлена в помещение операционной палаты для проведения инфильтрационной анестезии и дальнейшей операции по удалению небных миндалин (гланд) – тонзиллэктомии.

ДД.ММ.ГГГГ, в период времени с 09 часов 45 минут до 10 часов 05 минут, более точное время не установлено, врач отоларинголог Великанов являясь врачом отоларингологом, имеющий стаж работы по профессии свыше 30 лет, обладая высшей квалификационной категорией заведомо зная, что для проведения операции по удалению небных миндалин (гланд) – тонзиллэктомии необходимо проведение местного обезболивания, то есть инфильтрационной анестезии – локального пропитывания тканей растворами местных анестетиков путем послойного нагнетания в мягкие ткани анестезирующих препаратов, исключающее их системное внутрисосудистое распределение по организму, при этом осознавал, что согласно инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Лидокаин» указанный препарат является местным анестетиком, обладает выраженным кардиотоксическим действием и следует избегать его внутрисосудистого введения для исключения которого необходимо проведение аспирационных проб заключающихся во всасывании среды в которой располагается кончик иглы в целях удостоверится по отсутствию появления крови, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде. В указанные дату, время и месте, Великанов, заведомо зная вышеуказанную методику инфильтрационной анестезии в ходе осуществления обезболивания действуя по небрежности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий – смерти Ф, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, игнорируя положения инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Лидокаин» и методику проведения инфильтрационной анестезии допустил их нарушение, выраженное в не проведении аспирационной пробы направленной на предупреждение внутрисосудистого введения местноанестезирующего препарата, допустив дефект оказания медицинской помощи Ф Ненадлежащее исполнение Великанов своих профессиональных обязанностей, выраженных в не проведении аспирационной пробы повлекло внутрисосудистое попадание анестетика местного действия - лидокаина в кровеносное русло и его системное распределение в организме явившееся причиной острого отравления и дальнейшего наступления смерти Ф, смерть которой наступила ДД.ММ.ГГГГ в 10 час. 52 мин. в помещении вышеуказанной операционной палаты.

Дефект оказания медицинской помощи Ф, выразившийся в нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии, состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью Ф

Подсудимый Великанов вину в совершении предъявленного обвинения по ч. 2 ст. 109 УК РФ не признал и пояснил, что в поликлинике ООО «Медицина» он работал с 2002 года в должности врача-оттоларинголога. В его должностные обязанности входил прием пациентов, консервативное и хирургическое лечение. Имеет стаж работы более 30 лет. С пациенткой Ф он познакомился после того, как ее на прием к нему привела ее мать – Ш Это было летом 2015 года. Со слов матери ему стало известно, что ее дочь страдает хронической ангиной, имеет хронический тонзиллит. Курсы профилактического лечения Ф не проходила. После проведенных неоднократных бесед с матерью пациентки и осмотра ее им было принято решение к удалению гланд. Показания к проведению операции имелись – это наличие рецидивов ангины, гнойничковое заболевание кожи. Данные показания являлись относительными. Операция тонзилэктомии – удаление миндалин как правило проводится под местным обезболивающим, либо наркозом. В своей практике он использует местную анестезию. Самые частные последствия – это кровотечения, поскольку область миндалин обильно кровоснабжена. Противопоказаний у Ф к проведению операции им установлено не было. Дату проведения операции он определил сам – ДД.ММ.ГГГГ в 09.00 часов. В указанную дату и время Ф пришла. При этом перед началом операции он выяснил имеются ли у пациентки аллергические реакции на препарат «лидокаин», о чем им были сделаны записи в истории болезни Ф. Пациентка подписала согласие на применение местной анестезии и на оперативное вмешательство. Далее ее проводили в палату. Он выдал ей таблетку «зофран». Данный препарат блокирует рвотный центр. Затем он пригласил процедурную сестру Юлю, она сделала Ф по его указанию внутривенную инъекцию «транексам». Данный препарата нормализует образование сгустка крови. Ему неизвестно сделала ли медицинская сестра запись в журнал инъекций или нет о том, что был введен указанный препарат. Уточняет, что история болезни оформляется в день явки пациентки на операцию. До проведения операции ДД.ММ.ГГГГ Ф были сданы необходимые для проведения операции анализы, а именно общий анализ крови и общий анализ мочи. До проведения операции - ДД.ММ.ГГГГ результаты вышеуказанных анализов были уже получены, какие именно были результаты анализов, он не помнит. Начала операции Ф ожидала в своей палате. В то утро операционной сестре Мальцевой он дал указание готовить раствор анестезии 30 мл. В ампулах имелся раствор «лидокаина» 2%. Он дал указание сестре приготовить 30 мл раствора лидокаина 1%. Мальцева готовила указанный раствор не в его присутствии. Он в данный момент готовился к операции, а именно мыл руки, обрабатывал их антисептиком и одевался. Инструменты также готовила медсестра, она сама знает, что необходимо. Когда он убедился, что к проведению операции все готово, а именно: имелись инструменты, стерильные шприцы, был готов раствор 1% лидокаина 30 мл, подключена аппаратура для кагуляции сосудов, то он попросил пригласить в операционную пациентку Ф Когда пациентку привели в операционную, то на нее надели стерильный головной убор, обернули стерильной простынью, посадили в кресло. Затем к левой голени Ф зафиксировали электрод. Он взял в руки шпатель, попросил открыть рот, сделал 4 впрыска из баллона раствора лидокаина 10%, попросил не глотать, через несколько секунд попросил сплюнуть. Далее он взял в левую руку шприц объемом 5 мл с раствором 1% лидокаина, приготовленный медсестрой, уточнил у Ф начинаем ли операцию. Она подтвердила, что да., она готова. Далее он произвел инъекцию лидокаина, а именно погрузил иглу в ткань правой миндалины на расстояние среза на игле, произвел аспирационную пробу, убедился, что она отрицательная была, далее он надавил на поршень шприца и давил до тех пор пока не закончился раствор, при этом игла продолжала входить в ткань глубже чем на срез. Вводя раствор он все время ощущал сопротивление ткани, при этом визуально он наблюдал выдвижение миндалины из ниши в центр глотки. Когда шприц опустел, то он его вытащил. Далее он взял второй шприц такого же объема 5 мл с раствором лидокаина 1%, сделал вкол в среднюю часть правой миндалины. Также ввел иглу на длину среза, призвел аспирационную пробу и ввел препарат. Пустой шприц положил на стол. Взяв третий шприц, он вколол в нижний полюс правой миндалины, предварительно произведя аспирационную пробу, которая также, как и в двух предыдущих проколах была отрицательной. После введения анестезии он подождал 3-5 минут, взял не острый предмет, дотронулся до миндалины правой. Пациентка уточнила, что боли не ощущает. Далее он взял в правую руку скальпель, в левую руку шпатель, который он стал отдавливать язык к низу, чтобы видеть операционное поле. Скальпелем произвел дугообразный разрез. Причем разрез был выполнен на толщину слизистой оболочки, то есть глубина 1-1,5 мм. Далее взял в левую руку зажим Микулича, захватил миндалину правую, зафиксировал ее и через разрез слизистой оболочки распатром миндалина была выущена из своей ниши. Выущивание произвел сверху вниз и у нижнего полиса отсек стальной петлей. Во время проведения данной операции он делал несколько перерывов, чтобы пациентка сплевывала слюну и кровь. После удаления правой миндалины образовавшаяся рана была тампонирована плотным ватным шариком, пропитанным йодом. Подержав указанный шарик нескольку минут, он заметил, что кровь продолжала идти. Тогда он с помощью коагулятора прижег каждый сосуд. Убедившись, что рана стала сухой, он перешел на левую миндалину. Ф чувствовала себя нормально. Причем он постоянно следил за пациенткой за ее мимикой и зрачками. Далее он вновь взял шприц объемом 5 мл с 1% раствором лидокаина и начал производить анестезию с верхнего полиса левой миндалины. Ввел иглу на глубину среза, провел аспирационную пробу, убедился что она отрицательная, ввел раствор 1% лидокаина при этом одновременно продвигал иглу вглубь ткани. Закончив анестезию верхнего полиса, произвел аналогичные действия при введении препарата в среднюю часть миндалины и нижний полис. При этом каждый раз он проводил асперационную пробу, которая была отрицательной. Проведя анестезию левой миндалины, подождав примерно 3-5 минут, он проверил левую миндалину на чувствительность. Убедившись у Ф, что последняя ничего не чувствует, он взял в руки скальпель и сделал дугообразный разрез по краю левой миндалины на толщину слизистой оболочки. Когда он положил скальпель, то увидел, что у Ф закатились глаза и начались судорожные подергивания мышц на лице, затем на верхних и нижнях конечностях. После этого он сразу зафиксировал голову пациентки руками. Он с помощью медсестры Мальцевой положил Ф на кушетку, при этом он продолжал фикисровать голову пациентки, Мальцева фиксировала ее торс. Он велел позвать кардиолога и реаниматолога. Оба врача пришли спустя 1 -1,5 минуты. Судороги продолжались. В этот момент выполнение реанимационных мероприятий было невозможно. Когда судороги прекратились, то он заметил, что у пациентки остановилось дыхание. Как правило во время и после судорог остановка дыхания связана с западением языка. Чтобы предотвратить данный момент он вставил воздухоотвод в полость рта. Ему подали мешок Амбу, с помощью которого он стал проталкивать воздух, то есть делать искусственное дыхание. Кардиолог Искандаров прослушал сердечные тоны Ф и прослушал грудную клетку. Искандаров сказал, что дыхания нет, соответственно он понял, что искусственное дыхание через воздухоотвод было неэффективно. По этой причине он взял ларингоскоп и трубку для интубации трахеи. Отдавив ларингоскопом язык кверху, он подошел к гортани и в просвет гортани ввел инкубационную трубку. После этого подсоединил к трубке дыхательный мешок и стал выполнять искусственное дыхание. Кардиолог ему пояснил, что он на месте – в трахее. Искандаров услышал дыхательные шумы в груди. За все то время, что он проводил Ф искусственное дыхание, Ф проводилось внутривенное вливание лекарственных препаратов. Руководил этим мероприятиями реаниматолог П Именно он говорил какой препарат и в каком объеме, а также в какой очередности вводить. Кардиолог в это время прощупывал пульс Ф, определял частоту. Из операционной было произведено два телефонных звонка в скорую помощь. Он заметил, что звонил Искандаров и медсестра, однако, они не смогли дозвониться. Во время реанимационных мероприятий в операционную вбежала мать Ф, она была в шоковом состоянии, при этом она требовала провести открытый массаж сердца. И уже со своего телефона Ф вызвала скорую помощь. Когда приехала бригада частной скорой помощи, то они подключили вторую систему для вливания, выполнили ЭКГ, стали выполнять дефибриляцию сердца. Сотрудник скорой помощи уточнили сколько прошло времени с момента остановки дыхания. На тот момент реанимационные действия производились 20 минут. Когда был зафиксирован факт смерти пациентки Ф, скорая помощь уехала. Он, кардиолог, реаниматолог ушли в свои кабинеты. Он хотел оформить историю болезни пациентки, однако, в этот момент к нему ворвался муж Ф, который стал его избивать. Заполнял он историю болезни уже в присутствии сотрудников полиции. После заполнения документов его отвезли в Бюро судебно-медицинской экспертизы на освидетельствование, далее в применый покой больницы им. Пирогова, где он был осмотрен нейрохирургом и травматологом. Ему был установлен диагноз: ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние головного мозга. Он был госпитализирован. В отделение нейрохирургии он провел около 2 недель, затем 2 недели лечился амбулаторно. Журнал операции он не заполнял. Считает, что свои профессиональные обязанности он исполнил надлежащим образом. Он выполнил инъекцию лидокаина в паратонзиллярную клетчатку и во время инъекции признаков внутрисосудистого попадания препарата не было, о чем свидетельствовали отрицательные аспирационные пробы (отсутствовала кровь в шприце). Каким образом лидокаин обнаружен в тканях бедра и плеча объяснить не может, так как медицинских манипуляций с применением препарата лидокаин в данных областях им не проводилось, а также не проводилось при реанимационных мероприятиях. Кроме того, добавляет, что правая миндалина у пациентки Ф им была удалена, о чем им была сделана запись в карте пациентки. Но согласно акта судебно-медицинского исследования трупа экспертом описывается правая миндалина, уменьшенная в размере, которая была взята для гистологии. Данные описания в этой части не соответствуют действительности. Методику проведения инфильтрационной анестезии он не нарушал, согласно инструкции к препарату «лидокаин» им были проведены аспирационные пробы. Он полагает, что лидокаин не мог попасть в кровеносное русло и указание на это в заключение эксперта ничем научно не обосновано. Считает, что судороги у Ф были вызваны в результате анафилактического шока. Дифибрилляция сердца Ф им не проводилась, так как у него нет сертификата, согласно которого он проходил обучение по использованию дефибриллятора, то есть он не имел допуска к работе с данным аппаратом. Он полагает, что смерть Ф наступила от индивидуальных особенностей организма.

Вина Великанов по ч. 4 ст. 111 УК РФ подтверждается следующими доказательствами по делу:

- показаниями потерпевшей Ш, согласно которым в период с 2008 года по ДД.ММ.ГГГГ она работала в должности заместителя директора по общим вопросам в ООО «Поликлиника Сатура». Примерно 06.10 либо ДД.ММ.ГГГГ она уволилась из данной организации. Руководителем ООО «Поликлиника Сатура» является К, знакома с ним давно. Ее дочь Ф с детского возраста имела проблемы с горлом. По мере роста ребенка заболевание перешло в хроническую форму. Поликлиника «Сатура» оказывала платные медицинские услуги, в том числе в штате имелся лор-врач. Ее дочь неоднократно осматривали специалисты данной поликлиники. Так, в июне 2015 года ее дочь осмотрела врач Барышевская, которая пояснила, что уже нет необходимости сохранять гланды и их следует удалить. После раздумий, они приняли решение, что необходимо прооперироваться и удалить больные гланды. В «Сатуре» указанную операцию проводил лишь один лор-врач – Великанов После осмотра Великанов порекомендовал ее дочери удалить гланды, так как гланды были сильно воспалены и их лечение не приведет к полному выздоровлению. Доктор дал перечень обследований, которые необходимо было провести перед операцией. Она точно помнит, какие необходимо было сдать анализы, а также надо было сделать кардиограмму. Великанов назначил дату операции на ДД.ММ.ГГГГ Ее дочь сдала необходимые анализы, сделала кардиограмму. Со слов Великанов ей было известно, что и анализы и кардиограмма были хорошими. ДД.ММ.ГГГГ, в 08 часов 30 минут она пришла на свое рабочее место в ООО «Поликлиника Сатура», чуть позже подошла дочь. Она сразу провела ее в кабинет к Великанов. Пока дочь не отвели в операционную она находилась рядом с ней в палате. Медицинская сестра сделал ей укол, какой именно не знает. Затем пришел Великанов и ее дочь забрали в операционную, где примерно в 9.30 ч. ее начали оперировать. Она вернулась в свой кабинет. Примерно в 10 часов 30 минут она вышла со своего рабочего места и пошла в палату, где они с дочерью сидели до операции, так как полагала, что за один час операция уже должна быть окончена. В палате дочери не было. Из операционной вышел врач И, который на ее вопрос ответил, что пациенту плохо и необходимо вызвать скорую помощь. Она сразу же забежала в операционную палату, где увидела свою дочь, которая лежала на кушетке. Рядом с дочерью находились: врач – Великанов, медицинская сестра- М, врач - П, старшая медицинская сестра- Б Сразу после этого ее попросили покинуть операционную. В палате она начала дозваниваться до скорой помощи по номеру 03, однако, не смогла этого сделать. Тогда она побежала на 1-й этаж, где ей дали номер частной скорой помощи, сотрудников которой ей удалось вызвать. После чего она побежала опять к операционной, но ее в операционную не пустили, тогда она зашла в предоперационную палату и стала ждать приезда частной скорой помощи. Великанов вышел из операционной и стал уточнять была ли «эпилепсия» у ее дочери, на что она ответила – нет. Со слов врача ей стало известно, что он удалил одну гланду и у пациентки пропало дыхание. Далее приехали сотрудники частной скорой помощи. Затем она плохо помнит обстоятельства дела, поскольку врачи стали выходить из операционной и ей пояснили, что ее дочь не смогли спасти. Сразу после этого она забежала в операционную, где она увидела тело своей дочери. В этот момент в операционной находились сотрудники частной скорой помощи, которые заполняли какие-то бланки. Когда на место прибыл ее зять Ф, то он сразу вызвал сотрудников полиции, которые провели осмотр места происшествия, а также отобрали от нее объяснения. Во время операции ее дочери не принимал участие анестезиолог-реаниматолог, по какой именно причине ей не известно. Она не является врачом, однако, она поняла, что смерть наступила от того, что произошло токсичное воздействие препарата на организм. Это говорит о том, что наркоз был введен неправильно. Препарат «лидокоин» ее дочь переносила, поскольку ей неоднократно лечили и удаляли зубы с применением данного лекарства. В возрасте 7 лет в <адрес> у ее дочери была проведена операция по удалению аденоидов, с применением анестезии препарата «лидокаин», какого-либо ухудшения здоровья и аллергической реакции у организма дочери не было. В возрасте 25 лет при родах, которые проводились в ГБ им. Пирогова в 20-ом родильном отделении при родах применялась эпидуральная анестезия, в результате которой никаких аллергических реакций и ухудшения состояния здоровья у ее дочери не было. Исковые требования поддерживает в полном объеме. Ее дочь работала фитнес-тренером, обладала хоршей физической формой. Какие-либо препараты она не принимала.

- показаниями свидетеля Ф, который в судебном заседании пояснил, что с Ф проживал с 2012 года, она являлась его женой. Ему было известно, что супруге посоветовали удалить гланды. Примерно за полгода до операции она прошла обследование в поликлинике «Медицина», где работала ее мама. Он знал, что операцию по удалению гланд назначили на ДД.ММ.ГГГГ. Какой именно врач должен ее оперировать ему было неизвестно. ДД.ММ.ГГГГ он с дочкой около 10-00 часов поехал в бассейн. В 11-00 часов ДД.ММ.ГГГГ ему позвонил тесть и сообщил, что его жена умерла. Он поехал в поликлинику, где оперировали супругу. В операционной он увидел Ф, лежащей на кушентке. Жена работала фитнес-тренером, обладала крепким здоровьем. Какие-либо препараты супруга не принимала, ему об этом не известно.

- показаниями свидетеля Ш, согласно которым Ф является его дочерью. По обстоятельствам дела ему известно со слов супруги. Исковые требования поддерживает в полном объеме.

- показаниями свидетеля М., которая пояснила, что в должности медицинской сестры лор-врача в ООО «Поликлиника Сатура» она состоит с 2007 года по настоящее время. Она работала вместе с доктором Великанов Она помнит, что Ф вместе со своей матерью Ш приходили на прием к Великанов примерно в августе 2015 года. Ф был установлен диагноз: хронический тонзиллит. Какие конкретно были ей даны рекоменждации врачом она уже не помнит. Дата проведения операции по удалению миндалин была определена Великанов – ДД.ММ.ГГГГ Ф пришла в тот день к 9.00 часам, с собой имела необходимые анализы. После чего Ф прошла в кабинет к Великанов, где подписала добровольное согласие на проведение операции и добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств. Далее Великанов положил перед Ф таблетку «зафран», она в этот момента отошла, чтобы снять копию с представленных результатов анализов. Когда она вернулась, то врач попросил приготовить операционную, что она и начала делать. Она накрыла стол, приготовила инструменты. Раствор анестезии готовится непосредственно перед самой операцией. Из имеющихся 10 ампул «лидокаина» объемом по 2 мл каждая с добавлением физраствора 20 мл ею был сделан 1% раствор «лидокаина», который поставила на стол. Санитарка привела Ф, ее посадили в кресло. После чего, врач Великанов, находясь в операционной, присоединил к левой ноге Ф пассивный электрод. Она подключила аппарат радиоволну. Сначала Великанов в горло пациентки вбрызгал 10% «лидокаин» (для поверхностного обезболивания слизистой оболочки). Далее пятиграммовым шприцом набрал раствор лидокаина и ввел его в правую миндалину. В среднем на каждую миндалину расходуется 15 мл 1% раствора «лидокаина». Через некоторое время была удалена правая миндалина пациентки. Самочуствие у Ф было нормальным. Место удаления миндалины было обработано ватным тампоном, смоченным в йоде, обработано аппаратом радиоволна. Затем Великанов уточнил у пациентки продолжает ли он удалять вторубю миндалину. Ф утвердительно кивнула. После чего Великанов шприцом с анестезией пациентке Ф была обколота левая миндалина, с аналогичной дозировкой- 15 мл 1% раствора «лидокаина». В этот момент она отвлеклась от хода операции, поскольку готовила удаленную миндалину к гистологии. В этот момент Великанов попросил помочь ему уложить пациентку на кушетку, поскольку у нее возникли судороги. Она и Великанов удерживали пациентку на кушетке, для того чтобы во время судорог пациентка не нанесла себе телесных повреждений, а санитарка ушла за помощью. Далее в операционную пришел кардиолог И, терапевт П, ст. медсестра Б Искандаров слушал сердцебиение, Великанов стал выполнять интубацию. В это время она и Б подключили внутривенные системы пациентке и стали вводить препараты: для повышения артериального давления и препараты необходимые для стимуляции сердца (допамин, преднизолон). О том, что пациентке необходимо ввести преднизолон говорил Плужнов. Она видела, что Бондаренко и Искандаров пытались вызвать скорую помощь. В это время в операционную зашла мать пациентки - Ш, которая со своего сотового телефона вызвала частную скорую помощью. Через некоторое время приехала бригада частной скорой помощи, которые по приезду стали осуществлять закрытый массаж сердца, а также дефибриляцию сердца. Была констатирована смерть. Приезжала еще одна бригада скорой помощи., но в операционную они не заходили. Историю болезни пациентки Ф она не видела, анализы ее она отдавала Великанов. Выполнял ли Великанов во время операции аспирационную пробу она не знает, поскольку стояла к нему спиной. Ход операции оформляется врачом. В помещение операционной, где проводилась операция Ф был дефибрилятор, однако ни она, ни другие сотрудники ООО «Поликлиника Сатура» при проведении реанимационных действий его не применяли, почему ей не известно. Затем приехали сотрудники полиции, по указанию которых она и Бондаренко собрали все флаконы из-под препаратов, которые имелись в операционной, также системы. Удаленная миндалина находилась на операционном столе, возможно во время суматохи, все было выброшено.

- показаниями свидетеля Б., которая пояснила, что состоит в должности старшей медицинской сестры ООО «Поликлиника Сатура» с 2005 года по настоящее время. ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 10 часов 00 минут она находилась на своем рабочем месте, когда к ней в кабинет вошла санитарка из операционной палаты- У и попросила пройти в операционную. В операционной она увидела на кушетке пациентку, также были Искандаров, Плужнов, Великанов, Мальцева. При этом Великанов делал пациентке искусственное дыхание. У пациентки визуально не наблюдалось дыхание, она и М подключили внутривенные системы пациентке и стали вводить препараты: предпизолон, адреналин. О том, что надо вводить эти препараты говорил Плужнов. Врач Великанов продолжал осуществлять искусственное дыхание, врач И наблюдал пульс и дыхание пациентки. В какой-то момент она также стала делать искусственное дыхание пациентке. Также она пыталась вызвать скорую помощь, но не могла дозвониться. Ш заходила в операционную, она сразу же сказала ей вызывать частную скорую помощь. Приехавшие сотрудники скорой помощи осуществляли дефибриляцию сердца. Она считает, что она и другие медицинские сотрудники сделали все возможные реанимационные действия. После того, как была констатирована смерть, она ушла к себе в кабинет. Дефибрилляция сердца Ф не проводилась, так как конкретно у нее и сотрудников, принимавших участие в реанимационных действиях в отношении Ф нет допуска к работе с дефибриллятором. В операционной, где находилась Ф, также был дефибриллятор, который находился в рабочем состоянии. Когда приехали сотрудники частной скорой помощи, они с помощи своего дефибриллятора пытались произвести реанимационные мероприятия, но у них не было контакта, и они предложили им воспользоваться дефибриллятором, который находился в операционной, но у них получилось восстановить контакт своего дефибриллятора. Сотрудники частной скорой помощи производили дефибрилляцию сердца Ф только своим прибором. Она полагает, что смерть Ф наступила от индивидуальных особенностей организма.

- показаниями свидетеля И., который пояснил, что в должности врача - кардиолога ООО «Поликлиника Сатура» он состоял с 2008 года по март 2016 года. ДД.ММ.ГГГГ он находился на своем рабочем месте. Когда он проходил по коридору поликлиники, то санитарка Уляхина попросила его зайти в операционную. Зайдя в операционную палату, он увидел пациентку, которая лежит на кушетке, кроме того, там находился Великанов, Мальцева, Уляхина. Пациентка находилась в кресле, у нее были судороги, Великанов находился рядом с ней. Он осмотрел пациентку, при этом дыхания у нее не было, пульс был, зрачки были узкие. Давление измерить он не смог. Также в операционную зашли врач - Плужнов и медицинская сестра – Бондаренко. Медицинские сестры подключили внутривенные системы пациентке и стали вводить препараты: для повышения артериального давления и препараты необходимые для стимуляции сердца (допамин, адреналин). Вводить данные препараты сказал Плужнов. В это время Великанов делал искусственное дыхание пациентке. С помощью мешка Амбу они качали воздух. Великанов начал подключать клинком трубопровод, установил воздухоотвод. Великанов качал, а он наблюдал за зрачками, пульс стал нитевидным. Он сразу понял, что сердечная деятельность нарушалась. После чего, он вышел из операционной и пошел в кабинет, чтобы вызвать скорую помощь, но дозвониться до сотрудников государственной скорой помощи ему не удалось. После чего ему стало известно о том, что кто-то вызвал сотрудников частной скорой помощи. Через некоторое время приехала бригада частной скорой помощи, сотрудники которой, по приезду стали осуществлять закрытый массаж сердца, а также дефибриляцию сердца. На фоне всех реанимационных мероприятий, положительного результата достигнуто не было, и была констатирована смерть пациентки. После чего он вышел из операционной палаты и ушел на свое рабочее место. Дефибрилляция сердца Ф не проводилась, так как конкретно у него нет допуска к работе с дефибриллятором. Когда приехали сотрудники частной скорой помощи, они производили дефибриляцию сердца Ф своим прибором. По поводу наступления смерти Ф полагает, что произошел аритмогенный шок – это токсическое воздействие лидокаина на проводящие пути сердца. Считает, что смерть Ф наступила от индивидуальных особенностей организма.

- показаниями свидетеля Ф., которая пояснила, что состоит в должности врача-реаниматолога в ООО «Здоровая семья». ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 09 часов 00 минут она пришла на работу в ООО «Здоровая семья» и приступила к выполнению своих трудовых обязанностей. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 27 минут им поступил вызов из частной клиники Сатура. Вызов приняла диспетчер Фирсова. После полученного сообщения, в 10 часов 32 минуты она в составе бригады скорой помощи прибыла в поликлинику. После того, как они прибыли по вышеуказанному адресу она и фельдшер - П взяли все необходимые чемоданы с оборудованием и лекарственными средствами. Далее, она и П прошли в здание ООО «Поликлиники Сатура», где их встретила женщина, которая находилась в возбужденном состоянии. Как она поняла, данная женщина являлась матерью пациентки, которой стало плохо. Их завели в операционную, где на кушетке лежала девушка с приподнятой одеждой в верхней части, изо рта торчала интубационная трубка, у ее изголовья сидел доктор Великанов, который выполнял дыхательные движения мешком «Амбу» через дыхательную трубку. Помимо доктора в помещении возле операционного стола находилось еще около 5-6 человек в медицинской одежде. Она попросила Ш покинуть операционную. Она проверила пульсацию у пациентки, глаза были открыты, зрачки широкие, мутные, при надавливании мягкие, деятельность сердца отсутствовала, также отсутствовала дыхательная деятельность. Она сразу поняла, что наступила биологическая смерть. Но им было неизвестно во сколько это произошло. Поэтому они начали реанимационные мероприятия – она стала проводить непрямой массаж сердца, а фельдшер готовил оборудование к проведению ЭКГ. Со слов доктора Великанов, во время проведения операции тонзилэктомии, на проведении анестезии «лидокаином» у пациентки произошла остановка дыхания в 10 часов 10 минут. В 10 часов 33 минуты, по результатам ЭКГ следовало, что отсутствует сердечная деятельность. После чего фельдшером был продолжен непрямой массаж сердца. Далее она ввела пациентке адреналин, дефибриллятором выстрелили 3-4 раза. После проведения полного комплекса реанимационных мероприятий в 10 часов 52 минут, с учетом времени, указанного сотрудниками наступила остановка сердечной деятельности констатирована биологическая смерть пациентки. По ее просьбе ей был предоставлен журнал, в котором отсутствовала информация о времени, дате и данных пациентки, то есть никаких данных по операции в журнале не было. Данные пациентки были записаны ею со слов сотрудников поликлиники «Сатура». Со слов медицинских сотрудников, находящихся в операционной следовало, что до их приезда ими были в отношении пациентки проведены следующие мероприятия: вводился дофамин внутривенно, струйно; адреналин внутривенно, струйно; преднизалон. Со слов медицинского персонала следовало, что ими проводился непрямой массаж сердца, но на момент их приезда непрямой массаж сердца никем из медицинского персонала не проводился, хотя он должен был проводится беспрерывно. Также она уточняет, что в операционной палате не было кислородного аппарата, не было аппарата ЭКГ, не было дефибриллятора. Дефибриллятор сотрудники принесли после из какой-то комнаты. Дефибриллятором могут пользоваться любые сотрудники имеющие высшее или среднее-специальное медицинское образование, никакого допуска к использованию дефибриллятора иметь не нужно. Уточняет, что на теле трупа они не видели никаких скарификационных проб.

- показаниями свидетеля С (эксперт), которая пояснила, что она является врачом по специальности «Аллергология и иммунология», стаж работы по специальности 35 лет. Она входила в состав комиссии при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки в отношении трупа Ф Всю информацию о проведенной операции пациентке она узнала лишь из представленных ей на обозрение документов. Исходя из представленной истории болезни ею было установлено, что пациентке проводилась тонзилэктомия. Операция началась с введения анестетика, сначала анестезия была введена в одну миндалину, состояние больной было нормальным, в течение 20 минут после введения анестетика состояние пациентки сохранялось стабильным, миндалина была удалена. После этого приступили к введению анестетика с другой стороны и при введении анестетика у пациентки начались судороги, после чего последовала клиническая смерть. Эти все данные, как эксперт, она получила из материалов уголовного дела. Следователь перед ней поставил вопрос - связана ли данная ситуация с анафилактическим шоком. Давая ответ на указанный вопрос, она принимала во внимание, что в истории болезни были указания на то, что аллергологический анамнез не отягощен, т.е. аллергические реакции у пациентки ранее не возникали. Анафилактический шок же является клинической формой системной аллергической реакции, т.е. одной из форм аллергии угрожающей жизни человека. Для анафилактического шока характерно появление гестамин-опосредованных симптомов, то есть симптомов, связанных с действием основного медиатора анафилактического шока гистамина: уртикарные высыпания (сыпь-крапивница) на коже, ангио-невротических отеков (отечность лица, глаз, горла, языка), бронхоспазма (хрипы, свистящее дыхание), значительное снижение артериального давления (коллапс). Перечисленных клинических симптомов у пациентки Ф зарегистрировано не было. Описанные в медицинских документах симптомы, а именно судороги, остановка дыхания, не характерны для анафилактического шока. В случае предшествующей непереносимости «лидокаина», клинические проявления аллергии, проявились бы сразу. Признаков, которые характерны для анафилактического шока, в данном случае не имелось. У пациентки имелись судороги и фибрилляция желудочков, но это не характерно для анафилактического шока. Токсическое действие анестетиков зависит от воздействия на нервную систему, т.е. на иннервацию сердца. В данном случае была неэффективная реанимация. Анафилактический шок возникает при повторном введении препарата и если это было в данном случае, то при введении анестетика в первую миндалину, то уже развились бы проявления аллергической реакции, но так как в период 20 минут не было никаких клинических симптомов анафилактического шока, то в данном случае о нем не приходится говорить. В документах также не обнаружено данных об исследовании сердечно-сосудистой системы перед операцией, что входит в протокол обязательных исследований, не было данных об ЭКГ. Причиной смерти явилось токсическое системное действие вводимого анестетика. Анестетик попал в кровоток с развитием системного токсического действия с воздействием анестетика на сердечную систему с развитием резкой сердечной недостаточности и остановки сердца. Компетенция эксперта-гистолога не вызывала сомнений ни у кого из экспертной группы, соответственно не было оснований подвергать его заключение. Таким образом, она делает вывод, что данных за анафилактический шок (аллергическую реакцию) у пациентки Ф не установлено.

- показаниями свидетеля П., который пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве в ООО «Здоровая семья». Состоит в должности фельдшера. В 10 ч. 27 мин. В их организацию поступил вызов из поликлиники «Сатура». В 10-32 он, совместно с бригадой скорой помощи, уже находились в поликлинике Сатура. По прибытию на место он, врач Ф взяли необходимые вещи и лекарства и проследовали в операционную. На кушетке лежала пациентка, рядом с ней стоял Великанов, который с помощью мешка «амбу» делал исскуственную вентиляцию легких. Помимо данного доктора в операционной также находились люди в медицинских халатах. Со слов доктора Великанов, во время проведения операции тонзилэктомии, на проведении анестезии «лидокаином» у пациентки произошла остановка дыхания в 10 часов 10 минут. Он выполнял лишь указания врача, готовил аппараты, сделал ЭКГ, согласно которому усматривалось отсуствие сердечной деятельности. Провели дефибриллятор. Ввели физрастовор, адреналин, атромин. Что именно вводили пациентке до их приезда, ему не известно. Когда они приехали, была система в левой руке. Ф поставила в правую руку пациентки катетер. Лекарства, которые вводили Ф, принадлежали им. Он лично делал непрямой массаж сердца Ф. В 10 часов 46 минут проведена (ЭДС). После чего они проводили реанимационные мероприятия согласно реанимационному протоколу. После проведения полного комплекса реанимационных мероприятий в 10 часов 32 минут, с учетом времени, указанного сотрудниками наступила остановка сердечной деятельности констатирована биологическая смерть пациентки.

- показаниями эксперта П., который пояснил, что имеет стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза». Он входил в состав комиссии при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки в отношении трупа Ф Комиссия пришла к единогласному выводу, что смерть Ф наступила в следствии острого отравления анестетика местного действия лидокаином при его внутрисосудистом попадании во время проведения инфильтрационной анестезии. В п. 6 выводов указано, что дефект оказания медицинской помощи Ф, выразившийся в нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии состоит со смертью Ф в прямой причинно-следственной связи. Нарушение техники проведения оказания медицинской помощи явилось отсутствие аспирационной пробы и не соблюдалось время введение анестетика с обязательным контролем состояния пациентки. Анестетик необходимо было вводить медленно. Внутрисосудистое попадание является одним из возможных осложнений, которое нельзя заранее предвидеть и предотвратить, но случайное попадание анестетика в русло при инфильтрационной анестезии является принципиально возможным. Именно для этого, чтобы избежать осложнения, проводится аспирационная проба. Поскольку если это небольшая вена, то аспирационная проба может дать отрицательный результат. Поэтому анестетик должен водится медленно с постоянным контролем за состоянием пациента. В этот момент необходимо постоянно разговаривать с пациентом, следить за его дыхательной функцией. При возникновении любых жалоб от пациента, введение анестетика необходимо прекратить. Если говорить о возможности небольшого перераспределения лидокаина при его местном применении, то следовое количество его возможно найти за пределами чувствительности количественного определения. Здесь концентрации сопоставимы друг с другом в месте введения и в органах и тканях. Это свидетельствует о системном распределении анестетика, что часть анестетика была введена внутрисосудисто, что не предусмотрено методикой. Это не зависит от скорости введения, это зависит от пути введения. Исходя из материалов дела, в частности объяснений Великанов от ДД.ММ.ГГГГ и протокола допроса свидетеля Великанов от ДД.ММ.ГГГГ данные мероприятия им не проводились. Указанные обстоятельства в заключении эксперта было обозначено, как дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в нарушении методики проведения инфильтрационной анестезии. Было установлено, что было введено 30 мл 1% раствора лидокаина. Анафилактический шок – это реакция, возникающая на повторное введение препарата, когда у человека уже развивалась аллергическая реакция на введение этого препарата и при повторном введении у организма происходит реакция. Они пришли к выводу о внутрисосудистом попадании анестетика в организм, в данном случае анафилактического шока не было. Эксперт Суздальцева также пришла к выводу о том, что анафилактического шока не имело место быть. При принятии решения о том, что врачом Великанов не проводилась аспирационная проба, помимо медицинских документов, оценивались также и показания медицинского персонала, врача. Допрос Великанов органом следствия проводился по их ходатайству, именно для уточнения тех аспектов выполнения манипуляций, которые он не отразил в своих документах. Если бы они сориентировали следователя задать вопрос врачу о проведении аспирационной пробы и медленного введения анестетика, то любой врач в любой ситуаций ответил бы положительно. Они не ставили конкретных вопросов следователю. Они попросили допросить его в общем и в целом, какие проводились манипуляции с пациенткой. Всё, что врач посчитал нужным сообщить, он сообщил, что и было отражено в протоколе допроса Великанов в качестве свидетеля. Конкретных поврежденных сосудов при исследовании трупа Ф обнаружено не было. Технически обнаружить такой сосуд чрезвычайно сложно. Все обнаруженные следы и повреждения на трупе являются следами медицинского вмешательства. Согласно медицинскому исследованию, на трупе Ф имеется кровоизлияние в мышцах нижней третей левой половины шеи мягких тканей гортани. Однозначно ответить откуда появились данные повреждения невозможно. Это может являться повреждением, образовавшимся при проведении реанимационных мероприятий, а также могло образоваться в ходе операционного вмешательства. Согласно их заключению, отсутствие каких-либо повреждений в этой зоне накожных покровов предполагает, что это было какое-то ударное воздействие, не связанное с оказанием медицинской помощи. Найти конкретный небольшой сосуд со следом минимальной инъекции технически крайне затруднительно и в данном случае найден не был. Лидокаин может вводиться внутривенно, но он вводится только при угрожающих жизни состояний, связанных с нарушением ритма, когда существует реальная угроза для жизни. В этом случае лидокаин вводится при постоянном наблюдении за состоянием пациента, при проведении ЭКГ. Внутривенное введение лидокаина сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов. Когда этот препарат был бы введен при наличии медицинских показании - внутривенно, развитие установленных эффектов, таких как у Ф, не являлось бы дефектом оказания медицинской помощи. В данном случае жизнь и здоровье человека были подвергнуты необоснованному риску, так как показаний для внутрисосудистого введения не было, а анестетик был введен внутрисосудисто. На распределение лидокаина в крови могут повлиять различные факторы. И время забора крови и место забора крови. Для них это не являлось каким-то обстоятельством, исключающим возможность токсического действия данного вещества. Общий расчет концентрации лидокаина во всех органах будет некорректен, поскольку, например, в жировой ткани может быть разная концентрация данного вещества. Методики подсчета не существует. Ими было установлено кардитоксическое действие препарата, однако, утверждеий о том, что первым пострадало сердце, по заключению нет. Кардиотоксический эффект ими был упомянут в контексте проведения реанимационных мероприятий. Поскольку кардитоксический эффект лидокаина проявился, то проведение реанимационных мероприятий, даже в условиях крупного лечебного учреждения, чаще всего оказываются неэффективными, что имело место в данном случае. В данном случае они проводились в адекватном объеме. Но они оказались не эффективными, с этой точки зрения ими и был упомянут кардиотоксический эффект лидокаина. При внутрисосудистом попадании лидокаина в первую очередь начинают страдать наиболее чувствительные органы: это головной мозг, сердце, легкие, печень. В данном случае этот вопрос ими не исследовался. Врач в протоколе операции должен описать выполнение манипуляций, а как конкретно прописывать, требований нет.

- показаниями свидетеля Ш. (эксперт), который пояснил, что он является врачом специальность «оториноларингология». Он входил в состав комиссии при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки в отношении трупа Ф Из представленных ему на обозрение документов, он установил, что не оформлено и не описано в протоколе операции проведение врачом Великанов аспирационной пробы. Пациентке Ф проводили тонзиллектомию. Аспирационная проба должна была быть проведена при такой операции, но обязательных показаний для проведения пробы не имеется. Это имеет рекомендательный характер, но она важна. Причиной смерти пациентки было токсическое воздействие местного анестетика- лидокаина. Высокая концентрация лидокаина в тканях и органах Ф объясняется только его внутрисосудистом введением. Таким образом, на основании вышеизложенного комиссия пришла к выводу о том, что Великанов была нарушена методика проведения инфильтрационной анестезии, выразившиеся в не проведении им аспирационной пробы. Решение комиссии было единогласным. Уточняет, что попадание лидокаина в кровь возможно и без попадания в сосуд, но тогда проникновение анестетика будет не такое интенсивное. Вывод о том, что анестетик был введен в кровь, а не в ткань был сделан исходя из последствий, которые последовали у пациентки. При проведении инфильтрационной анестезии, с целью предупреждения внутрисосудистого введения местноанестезирующего препарата проводится аспирационная проба. Это необходимо для того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококонцентрированных веществ. Поэтому аспирационную пробу следует проводить всегда для избежания нежелательных осложнений. В случае получения отрицательного результата (отсутствие крови в шприце) можно вводить препарат. В случае попадания крови в шприц (положительная аспирационная проба), аспирационную пробу следует провести повторно, предварительно изменив положение иглы. В изученной им литературе были эпизоды, когда отрицательная аспирационная проба не подтверждала повреждение сосуда. Однако, в данном случае в протоколе операции вообще не было указано о самом факте проведения указанной пробы, соответственно и был сделан вывод о том, что врачом Великанов указанная аспирационная проба не проводилась.

По ходатайству стороны защиты в судебном заседании были допрошены:

- специалист К, который пояснил, что работает ассистентом кафедры Морфологии в медицинском университете «Реавиз». Он был ознакомлен с заключением эксперта № «Б», 09-8/2009 от ДД.ММ.ГГГГ и установил, что в указанном заключении экспертов отражены множественные повреждения, но часть повреждений не соответствуют тем медицинским манипуляциям, которые описаны в тексте. На трупе Ф повреждения сосудов не установлены, признаков внутрисосудистого введения вещества также не было обнаружено. Производители препарата лидокаин указывают о том, что всасывание лекарственного вещества при внутримышечном введение происходит очень быстро и в течение 10-15 минут после внутримышечного введения в крови будет определяться максимальная концентрация этого вещества. При внутривенном же введении лидокаина максимальная концентрация этого лекарственного вещества проявляется в крови сразу. При внутривенном введении будет минимальная концентрация в месте введения- в данном случае в миндалине, а максимальная концентрация лидокаина сразу же будет возрастать в вене. Так как венозная кровь идет по направлению к сердцу, то максимальное воздействие этого лекарственного вещества будет именно на сердце. Производитель описывает токсическое действие лидокаина на сердце, как замедление сердцебиения. При максимальной высокой дозе лекарственного вещества вызывается блокада проведения электрического импульса в мышцах сердца и проявляется аритмия. В данном случае кардиотоксического влияния нигде ни в каких медицинских документах не было описано. В данном случае произошло увеличение ритма, что не может произойти при токсическом воздействии лидокаина. Имеется токсическое воздействие на головной мозг, что тоже описывается, как побочное действие лидокаина. И такие изменения бывают при внутриартериальном попадании лекарственного вещества. При таком попадании быстро развиваются внутримозговое симптомы, это как раз и проявляется в виде судорог, потерей сознания, но в таком случае, в месте попадания в артерию должна образоваться гематома. Что не было обнаружено при исследовании. При проведении инфильтрационной анестезии не установлено повреждения сосуда, поэтому о внутрисосудистом введении лекарственного вещества говорить нельзя. Наступление смерти Ф от индицидуальных особенностей чувствительности к лекарственному веществу лидокаин носит случайный характер. Каких-либо недостатков и дефектов оказания медицинской помощи Ф при исследовании медицинских документов, изложенных в заключении эксперта по трупу Ф им не установлено.

- эксперт Ш, который пояснил, что он входил в состав комиссии при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки в отношении трупа Ф Причина смерти Ф изложена в заключение эксперта от ДД.ММ.ГГГГ-03.06.2016г. № «Ю», 09-8/2009, страница 45, смерть Ф наступила вследствие острого отравления анестетиком местного действия лидокаином при его внутрисосудистом попадании во время проведения инфильтрационной анестезии, что подтверждается данными, изложенными в п.9 «Аналитико-синтезирующей части». При установлении причины смерти Ф комиссия экспертов учитывала результат судебно-химического исследования, свидетельствующего о внутрисосудистом попадании лидокаина и его системном распределении в организме Ф. Лидокаин был обнаружен во всех внутренних органах пациентки. Кроме того, о системном распределении свидетельствует и отсутствие эффективности проводимых реанимационных мероприятий. Исходя из представленных медицинских документов было установлено, что после введения лидокаина у пациентки появились судороги и произошла останова дыхания, падало артериальное давление. Указанные данные свидетельствовали о внутрисосудистом попадании лидокаина. На основании этих данных был сделан вывод о причине смерти. Обнаружить поврежденный сосуд не представилось возможным. Это сделать технически невозможно. После введения лидокаина при удалении первой миндалины со стороны Ф не было клиники внутрисосудистого попадания. В медицинских документах указано, что пациентке вводилось 30 мг раствора лидокаина, однако, при осмотре места происшествия, в мусорном ведре было обнаружено 8 ампулы 2% раствора лидокаина. Либо ампулы лидокаина 1% раствора были выброшены в другое место, либо он был разбавлен натрихлоридом, как пояснил Великанов 1% раствора лидокаина в ампулах не существует. Акт судебно-медицинского исследования был составлен в рамках проведения комиссионной экспертизы. Сведений о том, что доктор Великанов проводил аспирационную пробу в представленных медицинских документах не было. Проведение указанной пробы обязательно, чтобы избежать осложнений.

- специалист Д, который пояснил, что является заведующим кафедры «Фармакология» Самарского медицинского университета. Им было изучено заключение экспертов №Б, 09-8/2009. Считает, что вывод о причине смерти Ф сделан поспешно, без учета многих обстоятельств. Проведение инфильтрационной анестезии не предполагает введение препарата в сосуд. То, что произошло, могло произойти при проводниковой анестезии. Именно при такой технике анестезии возможна высокая вероятность повреждения сосуда. Но в данном случае была инфильтрационная анестезия, которая предполагает пропитывание тканей анестетиком. Игла нигде не останавливается, впереди идет струя препарата и эта струя расслаивает ткани. Сама техника проведения инфильтрационной анестезии не предполагает поступления большого количества попадания в сосуд. При повторной введении лидокаина в организм пациенкт, произошло наслоение препарата лидокаина в крови пациентки. Это значит, что препарат в значительном объеме остался в месте введения. Препарат естественным путем после первого и второго введения распространился по всему организму и попал в органы. Есть такое понятие «Идиосинкразия»- врожденная непереносимость препарата. К аллергической реакции это не имеет никакого отношения. Препарат длительно циркулирует, никуда не исчезает и поэтому токсический эффект усиливается во много раз. Причина в этом случае является идиосинкразия. Препарат, который попадает в организм, накопился в определённой дозе, для организма стало это невыносимо. Он считает, что в случае с пациенткой Ф сложилась именно такая ситуация. Поэтому здесь введенная доза лидокаина не имеет значение.

- эксперт Ю, которая пояснила, что является врачом клиническим фармакологом. Принимала участие при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалу проверки в отношении трупа Ф Состав комиссии ознакомился с представленными документами: амбулаторная карта, история болезни, протокол операции, протокол анатомического вскрытия трупа, показания врача. Была установлена причина смерти пациентки Ф - острое отравление анестетиком в виду нарушения техники анестезии. Это возможно, когда происходит попадание препарата в сосуд. Ф производилась инфильтрационная анестезия, которая происходила путем местного введения препарата в ткани. Данная анестезия не предусматривает сосудистого вмешательства. Однако, анестетик попал в крупный кровоток. Вывод о том, что лидокаин попал в сосуд был сделан на том основании, что была установлена высокая концентрация анестетика в тканях. Произошло системное распределение лидокаина. При диффузии препарат в очень небольшом количестве может попасть в кровоток, но это не приводит к накоплению препарат в тканях и не в такой концентрации, как было установлено у Ф. Присутствие препарата в тканях организма говорит о том, что он был введен не правильно. Концентрация лидокаина в мозге и других органах обусловлена тем, что доза для инфильтрационной анестезии была введена в вену, что не допустимо. У лидокаина не существует антидотов. Область введения лидокаина Ф очень хорошо кровоснабжалась, поэтому должно было придаваться большому вниманию проведение аспирационной пробы. В медицинской карте не было указано о проведении аспирационной пробы врачом Великанов при удалении второй миндалины. На момент смерти у пациентки в головном мозге установлено 3,2 мгр/мл препарата, соответственно на момент введения концентрация лидокаина в организме уже превышала допустимую дозу, по крайней мере в головном мозге. При многократном введении одного и того же препарата концентрация и доза увеличиваются, соответственно возрастает риск побочных эффектов. Во всех инструкция к лидокаину указано о необходимости избегания внутрисосудистого введения приепарата. Таблицы расчета токсических доз лидокаина нет. Клинических показаний для введения Ф лидокаина при аритмии не было. Исходя из инструкции к препарату лидокаин, первые синдромы интоксикации вызывают судороги. Если бы у Ф была идиосинкразия, о которой говорит специалист Д, то у Ф была бы аллергическая реакция. Однако, данная реакция не установлена. Соответственно и был сделан вывод о токсическом действии лидокаина.

- эксперт М.В., врач судебно-медицинский эксперт ГБУЗ СОБСМЭ, которая пояснила, что проводила медицинское исследование трупа Ф совместно с заведующим отдела трупов Шарафуллиным. Ими было установлено, что смерть наступила от острого отравления анестетиком местного действия лидокаином при его внутрисосудистом попадании. Сосуд, через который произошло попадание данного анестетика, обнаружен не был, так как это технически невозможно, поскольку след инъекционной иглы малого размера и зона исследования является трудодоступной. Вывод, что лидокаин был введен внутрисосудисто сделан на основании системного распределения лидокаина по внутренним органам, которое было доказано химическим исследованием. Кроме того, при принятии решения учитывался комплекс исследований: судебно-гистологическое исследование, судебно-химическое исследование, макроскопическое, микрохимическое, биохимическое исследование. Неравномерное распределение лидокаина в различных органах объясняется тем, что лишь 70 % лидокаина связывается с белками крови. Он находится в депо: в межклеточной жидкости, в мышцах. Только 30 % лидокаина остается в неизменном виде. Эти 30 % они и установили. Под системным распределением лидокаина она подразумевает обнаружение лидокаина в головном мозге, печени, почках, в моче скелетных мышцах, клетчатке, гортани, глоточного кольца, левой локтевой ямки, правой локтевой ямки, левого бедра. Если анестетик вводится местно, то он не должен распространяться. При инфильтрационной анестезии при правильном введении лидокаина системного эффекта не должно быть.

Вина подсудимого подтверждается также материалами уголовного дела:

- рапортом об обнаружении признаков преступления от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.3);

-протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому по адресу: <адрес> кабинете № операционного блока обнаружен труп Ф, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т. 1 л.д. 10-12);

-историей болезни № ООО «Поликлиника Сатура» на имя Ф, согласно которой диагноз при поступлении: «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма – рецидивы ангины». Поступила на плановую операцию, время начала операции 9:45ч. (т.1 л.д. 13-28);

- приказом о приеме Великанов на должность врача отоларинголога 14 разряд в ООО «Поликлиника Сатура» от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.111);

- должностной инструкцией от ДД.ММ.ГГГГ № врача отоларинголога (т.1 л.д.123-124);

-актом судебно-медицинского исследования № «Б», 03-8/4732,09-85381 от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому смерть Ф наступила вследствие токсического действия анестетика местного действия лидокаина при его внутрисосудистом попадании во время проведения инфильтрационной анестезии в надтонзиллярную клетчатку (т. 1 л.д. 158-173);

-актом судебно-гистологического исследования 09-8/5381 (т.1 л.д.181-187);

-протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в ООО «Поликлиника Сатура» изъята медицинская карта амбулаторного больного Ф (т.1 л.д.231-234)

-заключением эксперта № «Б», 09-8/2009 от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому каких-либо повреждений на трупе Ф не установлено, за исключением следов медицинских манипуляций, смерть Ф наступила вследствие острого отравления анестетиком местного действия (лидокаином) при его внутрисосудистом попадании во время проведения инфильтрационной анестезии. При оказании медицинской помощи Ф в ООО «Поликлиника Сатура» были допущены дефекты в виде неполноты предоперационного обследования, нарушении методики проведения инфильтрационной анестезии. Дефект оказания медицинской помощи Ф, выразившийся в неполноте предоперационного обследования в причинно-следственной связи со смертью Ф не состоит. Дефект оказания медицинской помощи Ф, выразившийся в нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии состоит со смертью Ф в прямой причинно-следственной связи. При проведении двусторонней тонзилэктомии врач должен был следовать методике проведения данного оперативного вмешательства, описанной в специальной литературе. При использовании с целью обезболивания местного анестетика лидокаина врач должен был руководствоваться инструкцией к данному лекарственному препарату и следовать методике проведения инфильтрационной анестезии описанной в специальной литературе. (т.2л.д. 68-115);

-протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена медицинская карта амбулаторного больного ООО «Поликлиника Сатура» на имя Ф, история болезни № ООО «Поликлиника Сатура» на имя Ф (т. 2 л.д. 188-189);

-протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в служебном кабинете АДУ «Иммунологии и аллергологии» изъята инструкция к препарату «лидокаин» (т.3 л.д.12-14);

-протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена инструкция к препарату «лидокаин», в которой указано на то, что следует избегать внутрисосудистого введения, если напрямую таковое не показано. (т. 3 л.д. 15-18).

Таким образом, Великанов совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Оценивая показания подсудимого Великанов о том, что он проводил аспирационные пробы при проведении местной анестезии пациентке Ф, методику проведения инфильтрационной анестезии не нарушал, что препарат «лидокаин» не мог попасть в кровеносное русло и указание на это в заключении эксперта ничем необоснованно, суд относится к ним критически, данными с целью уйти от ответственности и избежать наказания за содеянное.

Указанные показания подсудимого в полном объеме опровергаются показаниями экспертов П, С, Ш, Ю, Ш, М, которые в ходе судебного заседания подтвердили, что инфильтрационная анестезия подразумевает локальное введение лидокаина, исключающего его системное распределение по организму, а обнаружение его во всех исследованных органах и тканях свидетельствует о его системном распределении, а также заключением экспертов №Б, 09-8/2009 от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. При этом у Ф признаков анафилактического шока, аллергических реакций не выявлено.В соответствии с протоколом операции аспирационная проба в протоколе Великанов не отмечена, вследствие чего можно сделать вывод, что аспирационная проба им не проводилась. Экспертами было установлено, что смерть пациентки Ф наступила не от кардиотоксического воздействия препарата, а именно от отравления лидокаином при его внутрисосудистом попадании и распределении. Показания экспертов не противоречат выводам, изложенным ими в заключении №Б, 09-8/2009 от ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Судебно-медицинская экспертиза в отношении трупа Ф проведена в соответствии с требованиями УПК РФ, на основании полного объема представленных медицинских документов, в государственном экспертном учреждении, экспертами, имеющими высшее медицинское образование, стаж работы по специальности не менее 10 лет и высшую квалификационную категорию, при этом эксперты, входящие в состав комиссии, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. На экспертизу представлены оригиналы и копии медицинских документов, заверенные надлежащим образом, оснований сомневаться в достоверности содержащихся в них сведений не имеется. Заключение, данное комиссией экспертов по результатам проведенной экспертизы, основано на всестороннем исследовании медицинских документов потерпевшей Ф, поступивших из «Поликлиника Сатура», допроса врача Великанов, медицинской сестры и иного медицинского персонала, оказывавшего медицинскую помощь Ф ДД.ММ.ГГГГ, научно обоснованно, а его выводы надлежащим образом мотивированны. При этом, при допросе в судебном заседании экспертов П, Ш, С, Ю, Ш, М они все подтвердили указанное заключение и привели убедительные доводы в подтверждение своих выводов. Оснований сомневаться в правильности выводов экспертов не имеется. Выводы, содержащиеся в указанном заключении экспертизы, не противоречат другим исследованным по делу доказательствам. Судом не установлено грубых нарушений норм УПК РФ при производстве экспертизы, которые послужили бы поводом сомневаться в ее достоверности. Выводы экспертов в самой экспертизе однозначны и в судебном заседании эксперты подтвердили свои выводы, указав, что пришли к ним сообща, ни один из экспертов не высказывал своего особого мнения.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ пациентке Ф была произведена операция тонзилэктомия в связи с наличием заболевания «хронический тонзиллит». Операция начата в 09.45 ч. и проводилась с применением препарата «лидокаин» в качестве анестетика. Данный факт был подтвержден допрошенными свидетелями Ш, И, М, Б, и не оспаривалось Великанов Из представленной истории болезни, а также медицинской карты Ф судом установлено отсутствие сведений о проведении аспирационной пробы врачом Великанов при проведении тонзилэктомии в момент введения препарата «лидокаин», как того требует инструкция к препарату «лидокаин» и методика проведения инфильтрационной анестезии. Свидетель М, которая являлась медицинской сестрой и находилась непосредственно в операционной при проведении Ф тонзилоктомии не смогла дать пояснения по вопросу проводилась ли врачом Великанов аспирационная проба при удалении миндалин пациентки или нет, поскольку со слов свидетеля, последняя находилась спиной к врачу и не видела данного момента. Исходя из показаний свидетелей Искандарова, Мальцевой, Бондаренко, Ф, П также установлено, что реанимационные мероприятия, производимые врачами и медицинским персоналом, не оказали положительного эффекта. Была констатирована смерть Ф

Таким образом, судом достоверно установлено, что выбранный метод обезболивания Ф (инфильтрационная анестезия) производился с использованием препарата «лидокаин». Обнаружение лидокаина во всех тканях трупа Ф свидетельствует о его выраженном системном распределении, что возможно лишь при попадании препарата в кровеносное русло. Случайное попадание анестетика в сосудистое русло при проведении инфильтрационной анестезии в соответствии с заключением экспретов является принципиально возможным. Однако, в этой связи методика данного способа анестезии предполагает проведение аспирационных проб с целью снижения риска внутрисосудистого попадания препарата, а также медленное введение анестетика под постоянным контролем состояния пациентки с целью своевременного выявления внутрисосудистого попадания препарата и прекращения его дальнейшего введения. Сам факт системного распределения лидокаина в организме Ф, выявление ухудшения состояния ее состояния уже лишь в процессе удаления второй миндалины, отсутствие указаний на проведение аспирационных проб является дефектом, допущенном в ходе проведения анестезиологического пособия. Между смертью Ф и дефектом оказания медицинской помощи установлена прямая причинно-следственная связь. При проведении тонзилэктомии врач Великанов обязан был следовать методике проведения данного оперативного вмешательства, описанной в специальной литературе, а при использовании лидокаина с целью обезболивания обязан был руководствоваться инструкцией к данному лекарственному препарату и следовать методике проведения инфильтрационной анестезии, описанной в специальной литературе.

Другие причины смерти детально исследовались экспертами и обсуждались. Так, эсперт С пояснила, что признаков, которые характерны для анафилактического шока у Ф не имелось. У пациентки имелись судороги и фибрилляция желудочков, но это не характерно для анафилактического шока. Смерть наступила вследствии токсического действия анестетика. Никаких признаков, гистологически характерных для системной анафилактической реакции у пациентки обнаружено не было. Аналогичная позиция об отсутствии анафилактического шока у пациентки Ф была высказана экспертом П Кроме того, исходя из показаний эксперта Ш, П также установлено, что смерть наступила не от кардиотоксического действия препарата. Как показали эксперты, кардиотоксическое действие являлось неэффективностью реанимационных мероприятий. Никакого другого значения в упоминании кардиотоксического эффекта в заключении не имеется. Кардиотоксический эффект указан в аналитико-синтезирующей части исследования, где оценивается эффективность реанимационных мероприятий.

Суд критически относится к показаниям допрошенных по ходатайству стороны защиты специалистам КрупинуК.Н. и Д, согласно показаниям которых смерть Ф последовала от побочного действия лидокаина в виду индивидуальных особенностей организма при отсутствии его внутрисосудистого введения, поскольку они высказывают отдельную точку зрения, участия в проведении экспертизы в качестве экспертов не принимали. Кроме того, постановка перед специалистом вопросов, входящих в компетенцию эксперта недопустимо. К заключениям специалистов К и Д, приобщенным в ходе судебного заседания к материалам уголовного дела, суд также относится критически. Кроме того, доводы, изложенные в заключениях К и Д были опровергнуты допрошенными в судебном заседании экспертами. Так, эсперт Ю в судебном заседании показала, что говорить о том, что у пациентки Ф предположительно имелась генетически обусловленная идиосинкразия (повышенная чувствительность организма к препарату) неверно, поскольку симптомы идиосинкразии должны были проявиться на стадии впрыскивания лидокаина, что было сделано Великанов перед началом операции, либо при удалении первой миндалины. Однако, этого не было зафиксировано. Кроме того, Великанов обязан был постоянно разговаривать с пациентом, за пациентом наблюдать, отслеживать минимальные признаки, на основании которых можно было заподозрить, что идет интоксикация препаратом, несмотря на адекватность вводимой дозы. Согласно медицинским документам, опрос пациентки не производился.

Довод стороны защиты о том, что нарушены процессуальные права Великанов, поскольку он не был ознакомлен с постановлением о назначении экспертизы до ее проведения, что не позволило ему реализовать право на защиту, суд считает несостоятельным. При назначении судебно-медицинской экспертизы Великанов имел статус «свидетеля». Ознакомление же обвиняемого Великанов с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы после ее проведения, не влечет за собой признания заключения экспертизы, как недопустимого доказательства. При этом, заявляя ходатайство о проведении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы сторона защиты просила поставить перед экспертами вопросы, которые ранее уже были поставлены при проведении первоначальной экспертизы. Судом было отказано в удовлетворении заявленного ходатайства.

Учитывая приведенные обстоятельства и доказательства, исследованные в ходе судебного заседания, суд считает доказанным, что Великанов совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, поскольку непосредственно приступив к выполнению инфильтрационной анестезии при проведении оперативного вмешательства, Великанов при проведении тонзилэктомии в момент введения препарата «лидокаин», как того требует инструкция к препарату «лидокаин» и методика проведения инфильтрационной анестезии не провел аспирационные пробы, не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти в результате внутрисосудистого введения препарата «лидокаин», хотя, имея достаточное медицинское профессиональное образование и продолжительный стаж работы по специальности врача отоларинголога, проявив необходимую внимательность и предусмотрительность должен был и мог предвидеть эти последствия.

Назначая наказание, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимого, конкретные обстоятельства дела, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

Великанов не судим (т. 2 л.д.160), на учете в ПНД и НД не состоит (т. 2 л.д.162,164), по месту работы в ООО Поликлиника сатура характеризуется положительно (т.2 л.д.136-137), по месту жительства характеризуется удовлетворительно (т. 2 л.д.159).

С учетом обстоятельств совершения преступления и личности подсудимого суд считает необходимым назначить Великанов наказание в виде ограничения свободы. При этом суд полагает необходимым назначить последнему дополнительное наказание, с учетом требований ст. 47 УК РФ в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

При определении размера назначенного наказания суд принимает во внимание состояние здоровья Великанов, который имеет заболевания: рак тела желудка, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз (т.2 л.д.138-139). Указанное обстоятельство суд признает смягчающим наказание. Отягчающих вину обстоятельств не установлено. Оснований для изменения категории преступлений согласно ст. 15 ч. 6 УК РФ не имеется.

Разрешая вопрос о гражданском иске, заявленном потерпевшей Ш, гражданским истцом Ф в своих интересах и в интересах малолетней дочери Ф, ДД.ММ.ГГГГ г.р., гражданского истца Ш к ООО «Поликлинка Сатура» о компенсации им морального вреда, суд оставляет без рассмотрения, признавая за ними право на обращение в порядке гражданского судопроизводства, поскольку в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ установлено, что ООО «Поликлиника Сатура» прекратила свою деятельность путем реорганизации в форме слияния ДД.ММ.ГГГГ.

Заявленный потерпевшей Ш, гражданским истцом Ф в своих интересах и в интересах малолетней дочери Ф, ДД.ММ.ГГГГ г.р., гражданского истца Ш иск в сумме 2000000 рублей в пользу каждого в счет возмещения морального вреда за причинение физических и нравственных страданий, связанных с утратой близкого человека иск подлежит частичному удовлетворению на сумму 250000 рублей в пользу каждого, так как был причинен моральный вред и указанная материальная компенсация необходима для того, чтобы максимально сгладить негативные изменения в психической сфере личности, обусловленные перенесенными страданиями.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296-299, 303- 304, 307- 310 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ

Великанов признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание по ч. 2 ст. 109 УК РФ в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 (два) года.

На основании ст. 53 УК РФ установить осужденному Великанов следующие ограничения:

- не изменять места жительства, а также же не выезжать за пределы муниципального образования – <адрес> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы. Обязать осужденного Великанов являться ОДИН раз в месяц для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

Меру пресечения Великанов по делу –подписку о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.

Вещественные доказательства: медицинскую карту амбулаторного больного ООО «Поликлиника Сатура» на имя Ф, историю болезни № ООО «Поликлиника Сатура» на имя Ф, инструкцию к препарату «лидокаин», хранящиеся при материалах дела – хранить при деле.

Взыскать с Великанов в пользу Ш в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 250000 (Двести пятьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с Великанов в пользу Ф в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 250000 (Двести пятьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с Великанов в пользу Ф в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 250000 (Двести пятьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с Великанов в пользу Ш в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 250000 (Двести пятьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с Великанов в пользу Ш в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 250000 (Двести пятьдесят тысяч) рублей.

Приговор может быть обжалован в Самарский областной суд через Промышленный районный суд <адрес> в течение десяти суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей в тот же срок со дня вручения ему копии приговора.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также об участии защиты в суде апелляционной инстанции.

Судья И.Н. Данилова