Решение суда № 2-6430/2017 ~ М-4855/2017

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Московский районный суд Санкт-Петербурга в составе:

    председательствующего судьи Н. А. Бурдановой,

    с участием прокурора В. Е. Смирновой,

    при секретаре П. Д. Долгиновой,

    рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ларченко Михаила Антоновича к ООО "Страховое общество "Помощь" о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

    Истец обратился в суд с иском к ответчику, просил взыскать денежные средства 1 212 760 тенге в рублях, компенсацию морального вреда 100 000 руб., штраф 50 %.

    В обоснование требований истец указал, что заключил с ответчиком договор медицинского страхования лиц, выезжающих зарубеж. В поездке истец получил травму. Ответчик не организовал лечение. В течение нескольких дней ответчик не решил вопрос о проведении операции либо транспортировке истца в Россию. Каких-либо уведомлений о сроках разрешения вопроса и оказания медицинской помощи ответчик истцу не направлял. Истец вынужденно согласился на операцию. В возмещении расходов истца отказано со ссылкой на то, что операция не была согласована страховщиком. Истец полагает отказ незаконным, поскольку расходы вызваны просрочкой страховщика в исполнении обязательств.

    В судебном заседании истец и его представитель требования поддержали. Пояснили, что просят взыскать расходы в рублях по курсу, установленному на момент несения расходов.

    Представитель ответчика требования не признал, представил отзыв (л.д. 22-26, 155-156). Указал, что расходы истца не подлежат возмещению, поскольку операция не согласована страховщиком. Истец нарушил Условия страхования, на условиях которых заключен договор. Страховщик в стране пребывания истца действовал через своего контрагента. На неоднократные запросы медицинская организация, в которой находился истец, не представила необходимые сведения и документы. При таком положении страховщик лишен возможности решить вопрос о проведении операции либо транспортировке в Россию. Ответчик оплатил частично расходы истца, согласованные со страховой компанией. Протез и костыли по Правилам страхования не покрываются страховым возмещением. Курс иностранной валюты подлежит пересчету на день несения истцом расходов.

    Третье лицо ООО «Медлэйбл» в суд не явилось, извещено, дело рассмотрено в отсутствие третьего лица по статье 167 Гражданского процессуального кодекса РФ.

    Выслушав объяснения сторон, с учетом заключения прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению, обозрев материалы дела, медицинские документы, прослушав аудиозаписи, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

    Между сторонами заключен договор медицинского страхования. Выдан полис от 10.02.2017 № (л.д. 15). Страховая сумма 35 000 USD. Период действия договора с 13.02.2017 по 26.02.2017. Страхование здоровья с дополнительным риском – горные лыжи. Страховая премия 1 652 руб. 65 коп. оплачена в полном объеме (л.д. 16).

    Договор страхования заключен на Условиях страхования расходов лиц, выезжающих заграницу (л.д. 87), которые согласно пункту 1.1 разработаны на основании Правил страхования расходов лиц, выезжающих за границу (ред. от 09.10.2013 № 81).

    В силу пункта 3.4.3 Условий по событиям, указанным в пункте 3.2.1 в Условиях настоящего договора страхования, не подлежат страховому возмещению и оплачиваются Страхователем (Застрахованным) самостоятельно расходы на лечение, в том числе при возникновении обострений и/или осложнений, заболеваний, травм тканей, органов, конечностей или их частей, требующих их трансплантации или протезирования.

    В силу пункта 3.4.26 Условий по событиям, указанным в пункте 3.2.1 в Условиях настоящего договора страхования, не подлежат страховому возмещению и оплачиваются Страхователем (Застрахованным) самостоятельно расходы на косметическую, пластическую и восстановительную хирургию и различные виды протезирование, включая зубное и глазное протезирование.

    13.02.2017 истец приехал из России в Республику Казахстан.

    14.02.2017 истец в ходе катания на лыжах получил травму – закрытый вколоченный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков. Инволютивный остеопороз (л.д. 13). В тот же день бригадой скорой помощи доставлен в Центральную городскую клиническую больницу.

    Между ответчиком и третьим лицом заключен договор от 15.05.2014 № 237-12АР-14. ООО «Медлейбл» является исполнителем и обязуется перед заказчиком ООО Страховое общество «Помощь» осуществить работу, связанную с организацией комплекса медицинских и иных сервисных услуг. Договор действует до 14.05.2015 и автоматически продлевается на каждый последующий календарный год.

    14.02.2017 через представителя страховщика в Казахстане ООО «Медлейбл» ответчик уведомлен о наступлении страхового случая. Истец исполнил обязательство, установленное статьей 961 Гражданского кодекса РФ, по уведомлению страховщика. Истец, в свою очередь, уведомлен, что принять решение об операции на месте либо транспортировке в Россию возможно послу получения документов.

    Согласно представленным ответчиком и третьим лицом документам в период с 14.02.2017 направились запросы и ответы по электронной почте и по телефону между ответчиком, третьим лицом и стационаром, в котором находился истец.

    15.02.2017 врачом больницы, в которой находился истец, заполнены рекомендации к транспортировке (л.д. 62).

    16.02.2017 в 11:00 (л.д. 42) ответчик направил третьему лицу сообщение с просьбой уведомить клинику и истца о том, что представленных сведений недостаточно для признания случая страховым и принятия решения по объему расходов. Изложена просьба представить информацию и документы:

     обстоятельства получения травмы (место, название отеля или туристической базы, где получена травма),

     где, кем (каким медицинским работником и из какой организации оказана первая медицинская помощь),

     каким транспортом и в чьем сопровождении застрахованный доставлен с места получения травмы до медицинского учреждения г. Астана.

    Изложена просьба запросить у клиники и направить сканированные документы:

     историю болезни с осмотром дежурного врача в приемном отделении (полностью),

     историю болезни с осмотром лечащего врача при поступлении (полностью),

     историю болезни с результатами объективного обследования перелома (рентген, КТ, МРТ),

     историю болезни с решением по объему оперативного лечения.

    Из того же письма видно, что страховщику сообщено о стоимости лечения, дате травмы и отрицательном результате теста на алкоголь.

    Из письма от 16.02.2017 (л.д. 108) следует, что лечащий врач истца представил третьему лицу результаты анализов и исследования состояния здоровья истца.

    Согласно ответу клиники, который поступил ответчику от третьего лица (л.д. 44, 110) сообщены дата и обстоятельства травмы, бригада скорой помощи, город доставления (г. Алматы, но не Астана), медицинское учреждение. Материалы истории болезни выдаются по запросу государственных органов. Обращение является первичным.

    16.02.2017 в 15:16 (л.д. 44) направлено повторное письмо страховщика третьему лицу с просьбой направить копии истории болезни.

    17.02.2017 проведено оперативное лечение – эндопротезирование правого тазобедренного сустава тотальным бесцементным протезом – Де Рие. Ответчик операцию не согласовал, о перевозке пациента не уведомил.

    Истец выписан из стационара 26.02.2017.

    02.03.2017 истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате (л.д. 54-55).

    16.03.2017 сообщено о частичной выплате (л.д. 78-79) в связи с тем, что расходы не покрываются страховкой, поскольку не согласованы страховщиком в полном объеме.

    Платежным поручением от 20.03.2017 № 986 (л.д. 82) истцу выплачено 23 622,70 руб.

    Ответчик утверждает, что без предоставления документов, которые он запрашивал в стационаре, решить вопрос о проведении операции в Казахстане либо транспортировке истца в Россию не представилось возможным. Суд находит данные доводы недоказанными, поскольку от проведения судебной медицинской экспертизы ответчик отказался, иных допустимых доказательств в нарушение требований статьи 56 Гражданского процессуального кодекса РФ не представил.

Основной целью заключения договора личного страхования является оказание медицинской помощи с целью восстановления здоровья застрахованного лица. Основания для освобождения страховщика от страховой выплаты исчерпывающе указаны в статьях 963, 964 Гражданского кодекса РФ. Соглашением между сторонами круг таких случаев может быть только уменьшен.

В данном случае страховщик необоснованно расширяет основания для освобождения от выплаты страхового возмещения, ссылаясь на обстоятельства, не повлиявшие на возможность исполнения обязательств, поскольку иное ответчиком не доказано, и судом не установлено.

Умышленные действия страхователя ответчиком не подтверждены, из материалов дела не следуют, страховой случай в форме наступления травмы при катании на лыжах предусмотрен договором, что в совокупности свидетельствует о возникновении у страховщика обязанности по возмещении убытков вследствие рассматриваемого события.

Возражения ответчика о том, что из ответа от 15.02.2017 в 15:20 следует, что операция не носит срочный характер, лечение может быть отложено на неопределенное количество дней, не могут быть положены в основу решения суда. В период с 15.02.2017 (получение сообщения) до 17.02.2017 (операция), а также и впоследствии страховщик не организовал перелет истца в Россию. Как пояснил истец, и ответчик доказательств обратного не представил, для перевозки в самолете лежачего больного необходимого заранее выкупить девять кресел самолета, что ответчиком своевременно сделано не было.

Ссылки ответчика на вину стационара в просрочке организации лечения истца не освобождают страховщика от ответственности. Истец не мог каким-либо образом повлиять на исполнение обязанности стационаром, в котором находился, вследствие чего на него не могут быть возложены негативные последствия, вызванные такой просрочкой. Ответчик, являясь профессиональным страховщиком, по договору обязался организовать медицинскую помощь истцу, обязательства нарушил, в связи с чем привлекается к предусмотренной законом ответственности.

    Истец понес расходы:

     услуги ГКП на <данные изъяты> 14.02.2017 в сумме 70 000 тенге (л.д. 7) - предоплата,

     услуги ГКП на <данные изъяты> 23.02.2017 в сумме 235 410 тенге (л.д. 7) – окончательный расчет,

     эндопротез от 20.02.2017 в сумме 1 033 600 тенге.

    Ответчик возместил расходы истца частично по акту (л.д. 9) в сумме 126 250 тенге. Оплачено нахождение в палате до 23.02.2017 (9 койко-дней в сумме 105 300 тенге), прием врача-терапевта (3 600 тенге), травматолога (3 600 тенге), рентген таза (3 200 тенге), рентген сустава (3 200 тенге), анализ на алкоголь (4 100 тенге), медикаменты (3 250 тенге). Отказано в возмещении расходов на нахождение в палате с 24.02.2017 по 26.02.2017 и остальных расходов.

    Ответчик от проведения судебно-медицинской экспертизы отказался, что подтвердил в суде с занесением в протокол.

    При таком положении суд находит недоказанными в нарушение статьи 56 Гражданского процессуального кодекса РФ доводы ответчика о том, что истец мог быть транспортирован в Россию для проведения оперативного лечения, проведение операции в другом государстве не являлось необходимым по состоянию здоровью застрахованного.

    То обстоятельство, что протез не входит в сумму страхового возмещения, судом изучено.

В соответствии со статьей 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

    Истец понес расходы на приобретение протеза. Данные расходы являлись вынужденными, находились в прямой причинно-следственной связи с неисполнением ответчиком обязательств по организации медицинской помощи истцу. Доказательств того, что истец мог восстановить свое нарушенное право иным способом, нежели проведение операции с приобретением протеза, ответчиком не представлено. От проведения судебно-медицинской экспертизы ответчик отказался. При таком положении суд приходит к выводу, что расходы на операцию, протез, нахождение в палате после операции и иные, связанные с операцией, являлись необходимыми, вызваны ненадлежащим исполнением обязательств ответчиком, и подлежат возмещению ответчиком в полном объеме, независимо от УсПравил страхования как убытки, вызванные неисполнением обязательств страховщика.

    Суд полагает необходимым взыскать с ответчика стоимость эндопротеза по курсу 18,1032 руб. за 100 тенге на день платежа 20.02.2017 в сумме: 1 033 600 тенге * 18,1032 руб. / 100 тенге = 187 114 руб. 68 коп. Неоплаченный остаток расходов на услуги больницы подлежит возмещению по курсу 18,3680 руб. за 100 тенге на день окончательного расчета 23.02.2017 в сумме: 179 160 тенге * 18,3680 руб. / 100 тенге = 32 908 руб. 11 коп. Общий размер подлежащих взысканию сумм составил 220 022 руб. 79 коп.

    Ответчик в отзыве ссылается на то, что расходы по чеку от 01.03.2017 не могут быть возмещены в связи с истечением срока действия договора. Данные доводы не имеют значения для дела, так как истец в иске не просит возместить расходы по чекам от 01.03.2017.

    На основании статьи 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда.

    При определении размера компенсации морального вреда суд руководствуется статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации.

    Суд исходит из фактических обстоятельств причинения морального вреда. Истец получил травму в иностранном государстве в результате несчастного случая. Полученные истцом повреждения относятся к тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, в соответствии с пунктом 6.11.5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н. Ответчик не является непосредственным причинителем вреда, вследствие чего размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в прямую зависимость от степени тяжести вреда здоровья. Вместе с тем, характер физических и нравственных страданий определяется состоянием физического лица, и нарушение договорных обязательств перед потребителем, которому причинен тяжкий вред здоровью, влечет значительный моральный вред.

    Суд принимает во внимание индивидуальные особенности потерпевшего. На момент получения травмы возраст истца составил 69 лет. Согласно медицинским документам у истца имелись сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, НЦД по кардиальному типу. В результате травмы истец находился в неподвижном состоянии. До получения травмы истец вел активный образ жизни, занимался спортом.

    Суд отмечает другие конкретные обстоятельства, свидетельствующие о тяжести перенесенных страданий. Истец пояснил, что после получения травмы испытывал постоянную боль. Чувство тревоги усиливалось неясностью позиции страховщика, который не предоставлял конкретных данных относительно перспектив лечения и оказания медицинской помощи в другом государстве. Напротив, истец вынужден был, находясь в тяжелом физическом и эмоциональном состоянии, связываться с врачом, настаивать на госпитализации, лечении, устанавливать контакт с представителем страховщика.

    Суд учитывает степень вины ответчика, который обязался обеспечить оказание истцу своевременной и в полном объеме медицинской помощи. Обстоятельств, освобождающих страховщика от исполнения обязательств, судом не установлено. Ссылки ответчика на просрочку контрагентов не могут быть приняты во внимание, поскольку охватываются предпринимательским риском ответчика. Отсутствие своей вины ответчик не доказал. Суд полагает, что ответчик не принял достаточных мер к исполнению обязательств. Таким образом, моральный вред причинен виновными действиями ответчика.

    При таком положении суд удовлетворяет исковые требования в объеме, отвечающем требованиям разумности и справедливости, 100 000 руб.

    Ссылки на правоприменительную практику не могут быть приняты во внимание, поскольку она не относится к числу перечисленных в статье 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации нормативных правовых актов, применяемых судом при разрешении гражданских дел. При этом указанные судебные постановления по смыслу части 2 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не имеют преюдициального значения в рассматриваемом споре.

    Оценив доказательства в совокупности, суд приходит к выводу об обоснованности и доказанности иска, который подлежит удовлетворению в полном объеме.

    В соответствии со статьей 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» ответчик уплачивает истцу штраф: (220 022 руб. 79 коп. + 100 000 руб.) / 2 = 160 011 руб. 40 коп.

    В силу статьи 103 Гражданского процессуального кодекса РФ с ответчика в доход бюджета Санкт-Петербурга взыскивается государственная пошлина 5 700 руб.

    Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 12, 56, 67, 103, 167, 194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ

    Иск Ларченко Михаила Антоновича удовлетворить.

    Взыскать с ООО "Страховое общество "Помощь" в пользу Ларченко Михаила Антоновича денежные средства 220 022 руб. 79 коп., компенсацию морального вреда 100 000 руб., штраф 160 011 руб. 40 коп., а всего: 480 034 (четыреста восемьдесят тысяч тридцать четыре) руб. 19 коп.

    Взыскать с ООО "Страховое общество "Помощь" в доход бюджета Санкт-Петербурга государственную пошлину 5 700 (пять тысяч семьсот) руб. 00 коп.

    Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд в течение месяца.


 

Решения судов в категории "О взыскании страхового возмещения (выплат) -&amp;gt; связанные с оказанием медицинской помощи и предоставлением лечения в порядке обязательного медицинского страхования"

Решение суда о взыскании расходов на лечение

Прокурор в интересах Российской Федерации в лице ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования » обратился в суд с иском к Дмитриеву В.И. о взыскании расходов на лечение.В обоснование требований указано, что дд.мм.гггг Дмитриев В...

Решение суда о возмещении ущерба в порядке регресса

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в суд с иском к Орехову Ю.В., в котором просит взыскать с ответчика в пользу ТФОМС Пермского края 85 762 рубля 45 копеек.В обоснование исковых требований указано ...




© 2017 sud-praktika.ru
Рейтинг@Mail.ru