Приговор суда по ч. 2 ст. 109 УК РФ № 1-1/2017 (1-249/2016;) | Причинение смерти по неосторожности

                                                                             Дело №1-1/2017

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

р.п.Ишеевка                                           22 мая 2017 года

Ульяновский район Ульяновской области

    Железнодорожный районный суд г.Ульяновска в составе председательствующего судьи Глебова А.Н.

при секретаре Манзуровой Е.А. и с участием

государственного обвинителя – помощника прокурора Железнодорожного района г.Ульяновска Булгакова О.Г.,

подсудимых Князевой Г.М. и Араповой Н.А.,

защитников в лице адвокатов

Атряскиной Е.В., имеющей регистрационный №, ордер № от 13.10.2016,

Бондиной И.Е., имеющей регистрационный №, ордер № от 21.10.2016,

потерпевших Х*** и Е***,

их представителя в лице адвоката Костиной Н.В., имеющей регистрационный №, ордер № от 29.09.2015,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по обвинению

КНЯЗЕВОЙ Г.М., <данные изъяты> несудимой,

в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ,

АРАПОВОЙ Н.А., <данные изъяты> несудимой,

в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

    Князева Г.М. и Арапова Н.А. причинили смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

17 августа 2015 года около 11 часов 05 минут Ер*** поступила в перинатальный центр ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» (далее ГУЗ УОКБ), расположенное по ул.3 Интернационала д.7 в Железнодорожном районе г.Ульяновска, в связи с беременностью и предстоящими родами.

Князева Г.М., работающая в должности врача-акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ, имеющая квалификацию врача- акушера-гинеколога (сертификат А №), который решениями экзаменационных квалификационных комиссий неоднократно подтверждался и действителен до 6 июля 2017 года, около 19 часов 30 минут 26 августа 2015 года осмотрела Ер***, переведенную в акушерское обсервационное отделение №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ.

Далее, 26 августа 2015 года около 21 часа 55 минут у Ер*** отмечается начало потужного периода, и около 22 часов 05 минут того же дня произошло родоразрешение Ер*** живым доношенным ребенком. Пособие в родах Ер*** оказывала врач-акушер-гинеколог Князева Г.М.

После родов у Ер*** в течение 30 минут отсутствовали признаки отделения последа. В связи с отсутствием признаков отделения последа, 26 августа 2015 года в период с 22 часов 45 минут по 22 часа 50 минут, Князева Г.М., исполняя свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи Ер***, провела ручное отделение плаценты, выделение последа, в ходе которого установила плотное прикрепление последа. Под обезболиванием в асептических условиях она ввела правую руку в полость матки, пилящими движениями отделила плаценту от стенок матки, потягиванием за пуповину удалила ее из полости. Провела ручной контроль полости матки, обнаружила дефект целостности стенки матки расположенный по передней поверхности не доходящий до ребра примерно 4-6см, не проникающий в брюшную полость. После отделения последа у Ер*** началось профузное кровотечение, которое в указанный период образовало в общем объеме 1 500мл кровопотери. Князева Г.М. выставила диагноз Ер***: ранний послеродовой период, неполный разрыв матки в области нижнего сегмента, массивное акушерское кровотечение. При этом, Князева Г.М. на момент осмотра не диагностировала разрыв родовых путей Ер***

По данным «Руководства по акушерству» С***, К***, М***, Москва «Медицина» 2006г: «Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью...».

В срочном порядке Ер*** была переведена в развернутую операционную палату родово-операционного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ, куда пригласили дежурного врача-акушера-гинеколога Арапову Н.А.

Арапова Н.А., работающая в должности врача акушер-гинеколога ГУЗ УОКБ на основании приказа № от 27.04.2005 имеющая квалификацию врача-акушера-гинеколога (сертификат А №), который решениями экзаменационных комиссий неоднократно продлевался и действителен до 2 августа 2017 года, исполняя свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, 26 августа 2015 года прибыла в операционную палату родово-операционного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ, где около 23 часа 05 минут с Князевой Г.М. начала операцию «лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки, без придатков, дренирование брюшной полости». При этом, у Ер*** имелась массивная кровопотеря в объеме 1 500мл, что составляло 1,9% от массы тела.

По данным «Национального руководства по акушерству», под редакцией А*** и соавторов, 2009г: «Кровотечение – наиболее опасное осложнение послеродового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300-400мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1 000мл) – массивной».

Клинические рекомендации (протокол) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», утвержденные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.05.2014 №15-4/10/2-3881 четко регламентируют диагностические мероприятия при проявлении послеродового кровотечения:

глава 1: «Диагностика: пальпация матки; осмотр последа и оболочек, осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов…»;

глава 2: «Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: первый этап: Цель: установить причину кровотечения; предпринять необходимые меры по остановке кровотечения; назначить необходимые обследования. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки… Меры остановки кровотечения: ручное исследование послеродовой матки, удаление плацентарной ткани и сгустков (однократно); наружный массаж; ушивание разрывов мягких родовых путей…».

Согласно должностной инструкции врача-акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ (утверждена главным врачом данного медицинского учреждения 25.04.2015) на Князеву Г.М. возложены обязанности:

- по выполнению перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом и порядком оказания медицинской помощи (п.2.1.),

- организации или самостоятельном проведении необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий (п.2.4.),

- внесении изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определении необходимости дополнительных методов обследования (п.2.6.),

- проведении углубленного анализа заболеваемости при осложнениях беременности и послеродового периода, разработки индивидуальных лечебных оздоровительных мероприятий по ее профилактике (п.2.8.).

В соответствии с п.2.10 указанной должностной инструкцией Князева Г.М. обязана уметь вести и принимать нормальные и осложненные роды, владеть акушерскими пособиями и родоразрешающими операциями. Врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (п.3.1.), определять тактику ведения больного в соответствии с установленными порядками и стандартами (п.3.2.).

Должностной инструкцией врача-акушера-гинеколога гинекологического отделения ГУЗ УОКБ (утверждена главным врачом данного медицинского учреждения 03.04.2015) на Арапову Н.А. возложены обязанности:

- по выполнению перечня работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии с порядками медицинской помощи (п.2.1.),

- назначению и контролю необходимого лечения в соответствии с установленными правилами и стандартами (п.2.4.),

- организации или самостоятельном проведении необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий (п.2.5.),

- владении современными методами диагностики и лечения, включая хирургические (п.2.7.),

- внесении изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определении необходимости дополнительных методов обследования (п.2.8.).

Врач-акушер-гинеколог гинекологического отделения ГУЗ УОКБ вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (п.3.1.), определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п.3.2.).

Таким образом, Князева Г.М. и Арапова Н.А. имели специальные знания, практику и опыт работы врачей-акушеров-гинекологов, необходимые для надлежащего лечения Ер***, оказания ей квалифицированной медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

- частью 2 ст. 70 лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья,

- частями 1 и 2 ст. 18 каждый имеет право на охрану здоровья оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Между тем, Князева Г.М. и Арапова Н.А., находясь 26 августа 2015 года в операционной палате родово-операционного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ, по ул.3 Интернационала д.7 г.Ульяновска, в период с 23 часов 05 минут по 00 часа 30 минут в нарушении указанных выше требований Клинических рекомендаций (протокола) без проведения осмотра родовых путей и таким образом не установив причину кровопотери, не устранив его источник кровотечения, приняли решение об ушивании разрыва матки Ер*** Более того Арапова Н.А. в указанный период времени провела ревизию измененного участка матки Ер***, в области перешейка сделала поперечный разрез на матке длиной 7-8см, который усугубил кровопотерю Ер*** Далее Арапова Н.А. и Князева Г.М. совместно провели ушивание матки Ер***

При этом в процессе операции у Ер*** дважды отмечалось ухудшение ее состояния, падение артериального давления, что является признаком продолжающейся кровопотери, о чем врач-анестезиолог-реаниматолог ГУЗ УОКБ Ар*** неоднократно предупреждала оперирующих врачей, но Арапова Н.А. и Князева Г.М., игнорируя полученные объективные сведения о наличии кровопотери, продолжали проводить неверно выбранные оперативные вмешательства, не проводя необходимые дополнительные осмотры родовых путей Ер***, и не фиксируя источника ее кровотечения.

То есть несмотря на наличие признаков продолжающегося кровотечения при предпринимаемых мерах ни Арапова Н.А., ни Князева Г.М. не провели осмотр родовых путей Ер*** с целью уточнения причины продолжающейся кровопотери и устранения его источника, в связи с чем не фиксировали наличие кровотечения из половой щели.

В нарушение части 2 ст. 70 ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ, положений Клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», утвержденных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.05.2014 №15-4/10/2-3881, п.п. 2.1., 2.4, 2.6, 2.8, 3.1, 3.2 должностной инструкции Князевой Г.М, п.п.2.1, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 3.1, 3.2 должностной инструкции Араповой Н.А., за весь период оказания медицинской помощи после отделения последа Князевой Г.М. и Араповой Н.А. не был проведен осмотр родовых путей Ер***, с целью уточнения причины продолжающейся кровопотери и устранения его источника, в связи с чем ими неверно был выбран объем оперативного вмешательства, который выразился в первоначальном ушивании матки, а затем последующем ее удалении. Тем самым неверно был выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема кровопотери, вследствие чего было потеряно время.

Таким образом, Араповой Н.А. и Князевой Г.М. не были выполнены мероприятия для установления причины кровотечения у Ер***, которыми явились разрывы родовых путей: матки и влагалища и остановке данного кровотечения, и следовательно не были купированы, что привело к геморрагическому шоку, развившемуся в результате массивной кровопотери в объеме около 4 500мл, отчего Ер***, находясь в операционной палате родово-операционного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ скончалась 27 августа 2015 года около 01 часа 00 минут.

Указанное стало возможным ввиду ненадлежащего исполнения Араповой Н.А. и Князевой Г.М. своих профессиональных обязанностей, выразившихся в нарушении федерального и ведомственного законодательства, несоблюдения требований своих должностных инструкций, обязывающих указанных врачей данного медицинского учреждения выполнять перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, что в результате повлекло смерть Ер*** Между допущенными Князевой Г.М. и Араповой Н.А. дефектами оказания медицинской помощи Ер*** и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

Князева Г.М. и Арапова Н.А. не предвидели возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия) в виде смерти Ер***, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в том числе путем своевременного установления источника кровотечения, должны были и могли предвидеть эти последствия.

В судебном заседании подсудимые Князева и Арапова не признали себя виновными.

Несмотря на отрицание подсудимыми своей вины в совершении указанного преступления, она нашла свое подтверждение доказательствами, исследованными в ходе судебного следствия.

Так, потерпевший Е*** – супруг Ер*** – на предварительном и судебном следствии сообщал, что супругу 17 августа 2015 года положили в ГУЗ УОКБ в связи с предстоящими родами, 26 августа 2015 года ее готовили к родам, примерно в 17 часов 30 минут с ее слов узнал о начале схваток. Утром 27 августа 2015 года сообщили о смерти после родов.

Потерпевшая Х*** – мать Ер*** – показала, что 26 августа 2015 года у дочери после 21 часа начались роды, на следующий день сообщили о смерти после родоразрешения.

Полагает смерть наступила вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи подсудимыми, они не выполнили в полном объеме предписывающие им действия, не установили источник кровотечения, неверно выбрали объем операции и потеряли время. При надлежащем выполнении своих профессиональных обязанностей была возможность избежать летального исхода.

Свидетель Иг*** – акушер акушерско-операционного отделения перинатального центра №2 ГУЗ УОКБ – сообщила, что Ер*** поступила к ним 26 августа 2015 года около 19 часов, на момент нахождения в отделении общее состояние роженицы было стабильным.

Далее Ер*** стала жаловаться на болевые схватки, о чем сообщила дежурному врачу Князевой Г.М.

В 22 часа 05 минут у Ер*** произошли роды. В течение 30 минут послед не выходил, было принято решение о вызове анестезиологической бригады.

Ер*** был введен внутривенно наркоз, потом Князева сделала ручное отделение плаценты и выделение последа, после началось кровотечение. Она осматривала плаценту вместе с Князевой. Плацента без дефектов, отделилась полностью. Кровотечение у Ер*** началось после того как отделилась плацента и выделился послед.

Свидетель Ар*** - врач-анестезиолог-реаниматолог реанимационного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ – в суде показала, что примерно в 23 часа 26 августа 2015 года она была вызвана в операционную для проведения анестезиологического пособия Ер***. К этому времени в операционной находилась Князева, позже пришла Арапова. Состояние больной было тяжелое, артериальное давление 140/90 частота сердечного сокращения 130-149, сознание медикаментозной седации. После введения больной в наркоз, Князева начала операцию, произвела разрез брюшной стенки с целью хирургической остановки кровотечения. Прибывшая Арапова вместе с Князевой осмотрели матку, решили ушивать на ней разрыв, сказали, что ампутации матки не будет. Последнее обстоятельство для нее (Ар***) имело значение, изменяется объем оперативного вмешательства, что влияет на инфузионную терапию. В ходе операции неоднократно спрашивала у подсудимых о продолжении кровотечения. Князева сообщала об остановке кровотечения, показывала сухие тампоны.

Примерно в 23 часа 30 минут у больной снизилось давление до 60/40, такие данные отразились на мониторе. Об этом сообщила подсудимым, но они по-прежнему утверждали об отсутствии кровопотери, говорили матка плотная и продолжали ушивать разрыв на матке.

Примерно в 23 часа 55 минут было повторное падение артериального давления, остановка сердечной деятельности, сообщила об этом подсудимым. Тогда они начали распускать внутренние швы, которые были уже наложены, наложили зажимы на сосуды и начали операцию ампутации матки. К этому времени она (Ар***) проводила реанимационные мероприятия, непрямой массаж сердца, они были эффективными, появилось давление 100/60, частота сердечных сокращений в пределах 100. Дополнительных действий по установлению источника кровопотери подсудимые не совершали, продолжали ампутацию матки.

В 00 часов 30 минут 27 августа 2015 года произошла вторая остановка сердца. К этому времени подсудимые продолжали операцию по удалению матки. Реанимационные мероприятия положительного результата не дали, смерть Ер*** наступила в 01 час 00 минут.

Князева и Арапова в ходе операции родовые пути не осматривали.

После смерти были сняты стерильные пеленки, учитывались салфетки, взвесили их, кровопотеря составила 3-4л. После операции обратила внимание, что под больной большое количество крови.

Из оглашенных показаний свидетеля Ар*** также следует, что после первого падения артериального давления она обращала на это внимание подсудимых. Князева и Арапова сказали, что у них все под контролем, ушивают разрыв, кровотечение остановлено.

Позже были две остановки сердца, в 00 часов 30 минут зафиксирована клиническая смерть Ер***.

Операционная сестра Ю*** взвесила пеленки, объем потерянной крови на операции составлял 3 000мл, на послеродовом периоде 1 500мл, общий объем потерянной крови составил 4 500мл, что является 97,4% от объема циркулирующей крови человека массой 77кг.

Со слов Араповой и Князевой кровопотери во время операции не было. Она несколько раз спрашивала нет ли кровотечения. Акушеры говорили, что кровотечение отсутствует. Сверху женщина была укрыта стерильными салфетками. После констатации смерти с Ер*** убрали стерильные салфетки, под ней обнаружили много крови, кровь вытекала через влагалище, текла по ногам, под салфетками ее не было видно (том 1 л.д.166-170, 171-173, 181-187).

Ар*** поддержала оглашенные показания и настаивала на них.

Из оглашенных показаний свидетеля У*** – медицинская сестра реанимационного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ – следует, что она оказывала помощь Ар*** в ходе операции. Сначала Князева начала операцию, позже пришла Арапова, они совместно делали операцию по ушиванию матки. В ходе операции у больной дважды останавливалась сердечная деятельность. Указаний поднять простынь и осмотреть родовые пути подсудимые в ходе операции никому не давали (том 1 л.д.156-157).

У*** поддержала в полном объеме оглашенные показания.

Свидетель Ж*** – врач-анестезиолог реанимационного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ – показала, что после ручного отделения последа у больной началось кровотечение, Князева приняла решение о переводе больной в операционную. К моменту доставления больной в операционную, там находились Ар***, была вызвана Арапова. Изначально подсудимые ушивали разрыв матки. Ар*** спрашивала у подсудимых про кровотечение, они отвечали о его отсутствии, показывали сухие салфетки. Но в 23 часа 30 минут у больной упало артериальное давление, была остановка кровообращения, принятыми мерами удалось восстановить сердечную деятельность. Примерно в 23 часа 55 минут подсудимые изменили объем операции и решили ампутировать матку. В ходе операции была повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия не привели к положительному результату, в 01 час 00 минут была констатирована смерть Ер***. Полагает без устранения источника кровотечения, инфузионно-трансфузионная терапия не дает положительного результата.

Свидетель Са*** – медицинская сестра реанимационного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ – показала, что в тот вечер она оказывала помощь Ж*** в ходе операции. Ар*** обращала внимание подсудимых на падение артериального давления, об этом же указывали сведения медицинской аппаратуры.

Свидетель Ер*** – врач-акушер-гинеколог гинекологического отделения ГУЗ УОКБ – показала, что в тот вечер она дежурила с Князевой Г.М. Но поскольку была занята в другой операции, Князева вызвала акушер-гинеколога Арапову как более квалифицированного специалиста, работающую с кровотечениями.

Видела в операционной Ер***, была готова включиться в операцию при необходимости.

Полагает, что кровотечение у больной было из матки, половых органов. Интенсивного, обильного кровотечения, когда больную подняли в операционную, не было. При массивном кровотечении, нужно скорее устранять источник кровотечения. В данном случае следовало первым делом осмотреть родовые пути. В ее присутствии подсудимые не осматривали родовые пути у Ер***.

Свидетель Жд*** - заведующая акушерским отделением перинатального центра ГУЗ УОКБ - показала, что 26 августа 2015 года днем она осматривала Ер*** с лечащим врачом Х***, было принято решение ввести Ер*** препидил-гель, для подготовки шейки матки к родам. Около 00 часов 27 августа 2015 года по телефону ей сообщили о массивном кровотечении у Ер***. По прибытию в больницу узнала о смерти Ер***. Общая кровопотеря составила 4 500мл. Хирургическую операцию проводили Князева и Арапова. Ей известно, что врачи сначала приняли решение ушивать разрыв, только после остановки сердечной деятельности в 23 часа 30 минут приняли решение об удалении матки.

Относительно привлечения к операции Араповой пояснила, что в родильном отделении врачи редко встречаются с такими операциями, поэтому приглашаются акушеры-гинекологи гинекологического отделения больницы, они регулярно делают операции на матке. Ампутация матки сложная операция и всегда требует помощи.

Из оглашенных показаний свидетеля Г*** – заведующая акушерского родово-операционного отделения перинатального центра ГУЗ УОКБ – на предварительном следствии следует, что о смерти Ер*** ей стало известно в 03 часа от Жд***. По прибытии на рабочее место с Князевой осматривала матку Ер***, никаких патологических данных, указывающих о вращении плаценты, не было выявлено.

Она же сообщала, что врачи-акушеры-гинекологи оценивают акушерское кровотечение при операциях по операционному полю и по кровотечению из половых органов. Если имеется кровотечение из половых органов, то оно всегда отслеживается в процессе операции (том 1 л.д.153-155).

Г*** поддержала оглашенные показания в полном объеме.

В судебном заседании допрашивались и иные работники ГУЗ УОКБ.

Так, Кр*** – врач неонатолог ГУЗ УОКБ – сообщала о принятии ею после родов ребенка, о присутствии Князевой при родах Ер***. Роженица была в сознании, понимала происходящее, сообщила, что ребенок забирается в другое отделение.

Саг*** – родственница Ер*** - узнала о смерти утром 27 августа 2015 года, сообщили причину смерти Ер*** кровотечение.

П*** – сосудистый хирург торакального отделения ГУЗ УОКБ – сообщал о прибытии на операцию Ер*** для оказания помощи акушерам-гинекологам, но в связи с проведением реанимационных мероприятий к перевязке подвздошных артерий не приступал.

Х*** – врач-акушер-гинеколог перинатального цента ГУЗ УОКБ – сообщал, что оказание помощи при кровотечении предусмотрено соответствующим клиническим протоколом. Этапы и объем оказания помощи зависит от ситуации. Если кровотечение более 150мл в минуту, это считается кровотечением, угрожающим жизни, обычно сразу приходят к удалению матки.

Свидетель И*** – директор перинатального центра ГУЗ УОДКБ - показала, что она участвовала в ведомственной проверки по факту смерти Ер***. Источник кровопотери устанавливается до операции, если он не определяется, это является показанием к проведению дальнейшего хирургического гемостаза, проведению операции. Последовательность действий при устранении акушерского кровотечения определена Клиническими рекомендациями.

Свидетель М*** – заведующий патологоанатомического отделения ГУЗ УОКБ – сообщал об исследовании препаратов с трупа Ер***, плаценты, матки.

Показания свидетелей в части действий подсудимых, их несоответствия ведомственным нормативным документам, подтверждаются сведениями из других доказательств.

Согласно протоколам осмотров 27 августа 2015 года в помещении морга ГУЗ УОКБ (г.Ульяновск ул.3 Интернационала д.7) находился труп Ер***, без видимых телесных повреждений, кроме шва от патологоанатомического вскрытия; 16 июня 2016 года осматривалась родово-операционная палата родово-операционного отделения ГУЗ УОКБ, где обнаружен операционный стол, снабженный передвижной ширмой, всей необходимой медицинской аппаратурой, позволяющей отслеживать состояние оперируемой (том 1 л.д.83-90, 91-94).

Из протокола осмотра документов следует, что в истории родов на имя Ер*** указано следующее:

- 26 августа 2015 года в 13 часов 00 минут лечащим врачом с согласия беременной интрацервикально введен препидил-гель 3,0 (динопростон 0,5мг), оставлена под наблюдение дежурного персонала,

- 26 августа 2015 года в 19 часов 00 минут поступила в акушерско-операционное отделение №2 перинатального центра,

- 26 августа 2015 года в 19 часов 30 минут осмотрена Князевой Г.М., фиксирует дискоординацию родовой деятельности на фоне дистоции шейки матки,

- 26 августа 2015 года в 21 час 55 минут отмечается начало потужного периода и в 22 часа 05 минут родился живой доношенный мальчик,

- 26 августа 2015 года в период с 22 часов 45 минут по 22 часа 50 минут Князевой Г.М. производится ручное отделение плаценты, выделение последа, после отделения последа началось профузное кровотечение. Проведен массаж матки, пережата брюшная аорта. Кровопотеря составила 1 500мл. Кровотечение продолжается. Выставлен диагноз: ранний послеродовой период. Неполный разрыв матки в области нижнего сегмента. Массивное акушерское кровотечение. Родильница срочно на каталке переведена в развернутую операционную. Вызван дежурный гинеколог Арапова Н.А.,

- 26 августа 2015 года в 23 часа 05 минут начата операция - лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков, дренирование брюшной полости. При лапаротомии установлен неполный разрыв матки, проведено ушивание разрыва, дренирование брюшной полости. При санации брюшной полости зафиксировано снижение артериального давления до критических цифр. Кровотечения в брюшной полости нет. Принято решение о проведении хирургического гемостаза в объеме надвлагалищной ампутации матки, учитывая тяжесть состояния,

- 27 августа 2015 года в 00 часов 00 минут произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия эффективны,

- 27 августа 2015 года в 00 часов 30 минут произошла повторно остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. Наступила биологическая смерть (том 2 л.д.181-196).

    Согласно заключению комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы №12 от 27.04.2016, проведенной в ГБУЗ «БСМЭ» Министерства здравоохранения Оренбургской области, смерть Ер*** наступила 27 августа 2015 года в 01 час 00 минут от геморрагического шока, развившегося в результате массивной кровопотери (около 4 500мл), источником которой явились разрывы родовых путей: матки и влагалища.

Установлены дефекты оказания медицинской помощи Ер***, в том числе:

- необоснованно длительная продолжительность третьего периода родов. Ручное отделение и выделение последа было выполнено через 40 минут после рождения ребенка, хотя при отсутствии признаков отделения плаценты эту манипуляцию необходимо выполнять раньше (через 20 минут). После отделения последа было диагностировано профузное кровотечение (кровопотеря на данном этапе составила 1 500мл),

- неверный выбор объема оперативного вмешательства - надвлагалищной ампутации матки: объем операции необходимо было определить при наличии или отсутствии травмы шейки матки,

- отсутствовали показания для выполнения дополнительного разреза на матке для ревизии разрыва в ходе операции, так как указанная манипуляция усугубила кровопотерю.

- в нарушение Клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», Москва, 2014г, которые четко регламентируют диагностические мероприятия при проявлении послеродового кровотечения медицинским персоналом за весь период времени оказания медицинской помощи, после отделения последа не был проведен осмотр родовых путей Ер*** с целью точной диагностики причины продолжающегося кровотечения.

Следовательно, при отсутствовавшем кровотечении из матки, и наличии кровотечения из влагалища, причина продолжающегося кровотечения у Ер*** установлена не была. Несмотря на выполненный впоследствии хирургический гемостаз, даже при принимаемых врачом-анестезиологом-реаниматологом мерах в виде постоянной инфузионной терапии, а также при проведении реанимационных мероприятий, у пациентки имелись явные клинические признаки продолжающейся массивной кровопотери, причина которой врачами установлена не была, и следовательно не была купирована.

Указанная кровопотеря (в объеме 1,5л до операции 3л интраоперационно) явилась угрожающей для жизни Ер*** и привела к возникновению и развитию геморрагического шока тяжелой степени и впоследствии – наступлению неблагоприятного исхода – остановке сердечной деятельности в 00 часов 30 минут.

Реанимационные мероприятия в течение 30 минут были неэффективными, и в 01 час 00 минут 27 августа 2015 года была зафиксирована биологическая смерть Ер***

Между указанными дефектами оказания медицинской помощи и смертью Ер*** имеется прямая причинно-следственная связь (том 2 л.д.56-122).

Кроме того в ходе судебного разбирательства назначалась повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза в БУЗ Удмуртской Республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» и согласно заключению №41 эксперты в целом пришли к аналогичным выводам в части дефектов оказания медицинской помощи на стадии хирургического вмешательства. Они также полагали, что действия этих врачей состоят в прямой причинной связи со смертью Ер***.

Так, по их мнению, причина смерти Ер*** наступила в результате разрыва матки и влагалища, гипотонии матки в раннем послеродовом периоде, осложнившихся развитием массивной кровопотери и геморрагического шока 4ст.

После ручного отделения плаценты и установления разрыва матки, в последующем не был установлен источник продолжающего кровотечения, имело место недооценка объема кровопотери. С целью контроля за объемом, интенсивностью кровотечения необходимо было проведение осмотра родовых путей, при необходимости в динамике.

Эксперты пришли к выводу о допущении дефектов оказания медицинской помощи Ер*** на этапе оказания хирургической медицинской помощи – помощь оказана несвоевременно и не в полном объеме, а именно неверно выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема кровопотери.

    Именно указанный дефект оказания медицинской помощи Ер*** в соответствии с пунктами 25 и 6.2.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, причинил тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и повлек наступление смерти Ер*** в результате геморрагического шока. Указанный дефект состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью Ер***

    Эксперты отмечают, что в представленной истории родов не указан объем кровопотери во время родов, объем кровопотери в момент транспортировки больной в операционную остался не учтенным; сведения об осмотре родовых путей отсутствуют (с целью определения объема кровопотери и установления возможного источника кровотечения). Данных о том, что кровотечение остановилось, в истории родов нет.

    Эксперты пришли к выводу, что достоверно можно судить был разрыв матки по передней поверхности в нижнем сегменте и разрыв влагалища.

    Основная причина исхода, в данном случае, неверно выбранная хирургическая тактика в условиях продолжающегося кровотечения. Второй источник кровотечения был установлен только посмертно, соответственно одна из причин усугубляющих геморрагический шок сохранялась.

В соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», Москва, 2014г, регламентирующие диагностические мероприятия при проявлении послеродового кровотечения:

глава 1: «Диагностика: пальпация матки; осмотр последа и оболочек, осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов…»;

глава 2: «Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: первый этап: Цель: установить причину кровотечения; предпринять необходимые меры по остановке кровотечения; назначить необходимые обследования. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки… Меры остановки кровотечения: ручное исследование послеродовой матки, удаление плацентарной ткани и сгустков (однократно); наружный массаж; ушивание разрывов мягких родовых путей…» (том 3 л.д.153-170).

Фактически выводы экспертов подтверждаются результатами ведомственных проверок.

Так в справке государственного инспектора отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению Территориального органа Росздравнадзора по Ульяновской области также указано, что при оказании медицинской помощи Ер*** оперирующими врачами не был соблюден алгоритм действий при послеродовом кровотечении, решение о проведении гемостаза в объеме ампутации матки принято с опозданием (том 2 л.д.161-164).

Подсудимые обладали достаточными знаниями, опытом, дающим им возможность надлежащим образом выполнить свои профессиональные обязанности.

Согласно выписке из приказа № от 01.04.2013 Князева Г.М. переведена в акушерское обсервационное отделение №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ на должность врача-акушера-гинеколога.

Как видно из трудовой книжки в период 9 марта 1993 года по 1 апреля 2013 года она занимала должности в области акушерства и гинекологии ГУЗ УОКБ (том 3 л.д.13, 21-25).

Из диплома Башкирского Государственного медицинского института от 25.06.1973 следует, что Князевой Г.М. (Пл***) была присвоена квалификация врача-лечебника (том 3 л.д.26).

Решением экзаменационной квалификационной комиссии при Казанской государственной медицинской академии от 22.10.1998 ей присвоена специальность акушера-гинеколога, выдан сертификат А № (том 3 л.д.27).

Решениями экзаменационных квалификационных комиссий сертификат неоднократно подтверждался и действителен до 6 июля 2017 года (решением экзаменационной квалификационной комиссии при Самарском государственном медицинском университете от 04.07.2002 подтвержден и действителен до 04.07.2007, решением экзаменационной квалификационной комиссии при Ульяновском государственном университете от 08.10.2007 подтвержден и действителен до 08.10.2012, решением экзаменационной квалификационной комиссии при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» от 06.07.2012 подтвержден и действителен до 06.07.2017) (том 3 л.д.28-30, 32-34).

Должностной инструкцией врача-акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ (утверждена главным врачом 25.04.2015), на Князеву Г.М. возложены обязанности:

- выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом и порядком оказания медицинской помощи (п.2.1.),

- организация или самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий (п.2.4.),

- внесении изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определении необходимости дополнительных методов обследования (п.2.6.),

- проведение углубленного анализа заболеваемости при осложнениях беременности и послеродового периода, разработка индивидуальных лечебных оздоровительных мероприятий по ее профилактике (п.2.8.),

- обязана уметь вести и принимать нормальные и осложненные роды, владеть акушерскими пособиями и родоразрешающими операциями (п.2.10),

- вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (п.3.1.),

- вправе самостоятельно определять тактику ведения больного в соответствии с установленными порядками и стандартами (п.3.2.) (том 3 л.д.18-20).

Согласно выписке из приказа № от 27.04.2005 Арапова Н.А. назначена на должность врача-акушера-гинеколога в гинекологическое отделение ГУЗ УОКБ.

Как видно из трудовой книжки с 1982 года она занимает должности в области акушерства и гинекологии ГУЗ УОКБ (том 3 л.д.48-49, 53-56).

Из диплома Куйбышевского медицинского института им.Д.И.Ульянова от 26.06.1982 следует, что ей была присвоена квалификация врача (том 3 л.д.46).

Решением экзаменационной квалификационной комиссии при Казанской государственной медицинской академии от 22.10.1998 Араповой Н.А. присвоена специальность акушера-гинеколога, выдан сертификат А № (том 3 л.д.62).

Решениями экзаменационных комиссий сертификат неоднократно продлевался и действителен до 2 августа 2017 года (решением экзаменационной квалификационной комиссии при Самарском государственном медицинском университете от 04.07.2002 сертификат подтвержден и действителен до 04.07.2007, решением экзаменационной квалификационной комиссии при Ульяновском государственном университете от 08.10.2007 сертификат подтвержден и действителен до 08.10.2012, решением экзаменационной квалификационной комиссии при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» от 06.07.2012 сертификат подтвержден и действителен до 02.08.2017) (том 3 л.д.47, 58-61, 63).

Должностной инструкцией врача-акушера-гинеколога гинекологического отделения ГУЗ УОКБ (утверждена главным врачом 03.04.2015) на Арапову Н.А. возложены обязанности:

- выполнять перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии с порядками медицинской помощи (п.2.1.),

- назначение и контроль необходимого лечения в соответствии с установленными правилами и стандартами (п.2.4.),

- организация или самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий (п.2.5.),

- владение современными методами диагностики и лечения, включая хирургические (п.2.7.),

- внесение изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определении необходимости дополнительных методов обследования (п.2.8.),

- вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (п.3.1.),

- вправе самостоятельно определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п.3.2.) (том 3 л.д.50-52).

    Оценив приведенные доказательства, суд признает их относимыми и допустимыми, они относятся к предмету доказывания и установленным преступным действиям подсудимых, получены с соблюдением требований уголовно-процессуального закона. Заключения экспертов №12 и №41 получены в результате проведения исследований в государственных экспертных учреждениях. Эксперты имеют достаточный опыт работы по медицинской специальности. Заключения подписаны всеми экспертами, в их распоряжение представлялись необходимые и достаточные материалы уголовного дела, вещественные доказательства. Они предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому суд признает заключения указанных экспертиз достоверными, они согласуются в части действий подсудимых в ходе операции с приведенными показаниями свидетелей Ар***, Ж***, У***, Са***, ер***, Г***. Порядок и объем оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях определен клиническими рекомендациями (протоколами), о чем эксперты также отразили в своих выводах, они основаны на анализе действий подсудимых в конкретной ситуации с учетом требований указанных выше протоколов, федерального законодательства, регламентирующего оказание медицинской помощи и должностных обязанностей. Поэтому заключения экспертов №12 и №41 положены в основу обвинительного приговора.

    Показания других свидетелей согласуются с письменными доказательствами, а именно Кр*** в части участия Князевой в родах Ер***, Саг*** и П*** в части смерти Ер*** в ходе операции, Х*** и И*** в части регламентации действий врачей Клиническими рекомендациями при акушерском кровотечении. Показания М*** подтверждаются результатами медицинских исследований.

    Совокупности представленных доказательств суду достаточно для разрешения настоящего уголовного дела, установления виновности подсудимых.

    Сторона защиты оспаривала такие выводы, ставила под сомнение виновность подсудимых, достоверность и допустимость выводов комиссионных экспертиз, достоверность сведений наркозной карты из истории родов, достоверность показаний Ар***. В обосновании этих и других доводов приводилось следующее.

    Подсудимая Князева в суде показала, что подготовка к родоразрешению Ер*** была неоправданно затянута лечащим врачом Х***. Им неправильно был введен препидил-гель, что вызвало дискоординацию родовой деятельности. Кроме того одним из побочных действий препидил-геля является возможность разрыва матки, эмболия околоплодными водами, противопоказаниями к его применения являются заболевания почек и печени, что влияет на свертываемость крови и приводит к большому объему кровопотери.

После родов у Ер*** плацента от стенок матки не отделялась в течение 30 минут, что соответствует данным «Национального руководства по акушерству» под редакцией Ай*** (2009г).

Во время ожидания отделения плаценты она осматривала наружные половые органы Ер***, нижние отделы стенок влагалища, были ушиты ссадины и неглубокие разрывы.

После ручного отделения плаценты началось маточное кровотечение, ею был произведен повторный осмотр матки путем введения руки в маточную полость, заподозрен неполный разрыв матки в области нижнего сегмента матки, справа. Примерно в 22 часа 50 минут больная срочно была транспортирована в операционную, дала указание вызвать дежурного врача-акушера-гинеколога гинекологического отделения Арапову, которая владеет расширенным объемом оперативного вмешательства. В данном случае она (Князева) выступала ассистентом у оператора Араповой.

    Исходя из показателей гемодинамики, отсутствия кровотечения после вхождения в брюшную полость, обнаружения неполного разрыва стенки матки в области нижнего сегмента справа по передней поверхности (около 4см), совместно с Араповой было принято решение провести ушивание разрыва.

Около 23 часов 30 минут после ушивания, Ар*** сообщила о падении артериального давления у больной. Во время операции возникли подозрения, что больная экстубировалась. Но Ар*** опровергла их подозрения. Давление было стабилизировано, поэтому ею (Князевой) с Араповой было принято решение об удалении матки, для чего распустили швы, стали производить надвлагалищную ампутацию матки без придатков.

    В 00 часов 00 минут у Ер*** диагностировали остановку сердечной деятельности, реанимационные мероприятия дали положительный результат, она и Арапова продолжили операцию по ушиванию тканей.

    В 00 часов 30 минут была повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия Ар*** проводились в течение 30 минут, применялся дефибриллятор. В 01 час 00 минут констатирована биологическая смерть Ер***.

    Настаивает, что разрывов влагалища и шейки матки не было, второго источника кровотечения не было, обнаруженный ими неполный разрыв стенки матки был ушит. Не согласна с заключением экспертов №12 относительно неверного выбора объема оперативного вмешательства.

Произведенный Араповой разрез на матке не кровоточил, не усугубил ситуацию.

Осмотр родовых путей ею (Князевой) проводился дважды: после родов при ушивании ссадин наружных половых органов и после извлечения последа.

Считает причиной смерти действия врачей-анестезиологов, их неадекватную инфузионно-трансфузионную терапию, которая проводилась не в полном объеме и не своевременно. Сведения в документах получения компонентов крови не соответствуют действительности.

    Падение артериального давления в 23 часа 30 минут может быть связано с эмболией амниотической жидкостью или тромбоэмболией. Данное осложнение является неуправляемой патологией и приводит к летальному исходу почти в 100% случаев.

    В своих действиях не видит нарушений. Действовала в соответствии с медицинскими стандартами и Клиническими рекомендациями.

    Арапова Н.А. также не признала своей вины, считает ее действия, направленные на сохранение матки путем ушивания ее разрыва с последующей ампутацией не могли привести к смерти Ер***, они соответствуют Клиническим протоколам. Все возможные источники маточного кровотечения были ими установлены, купированы, основной объем кровопотери произошел не в связи с оперативным вмешательством с ее участием, а до него.

    Кроме того сообщила, что в операцию она включилась примерно в 23 часа 20 минут, знакомиться с историей родов, данными лабораторных исследований, времени не было.

Со слов Князевой стало известно, что при подготовке шейки матки к родам применялся препидил-гель, вызвавший стремительные роды, в течение 30 минут не было отхождение плаценты, потребовалась ревизия полости матки, был выявлен в области нижнего сегмента матки по передней стенке неполный разрыв, после удаления плаценты началось профузное кровотечение из матки. Кровотечения из шейки матки и влагалища не было, объем кровопотери составил 1 500мл. Со слов Ар*** гемодинамика была стабильная.

После осмотра операционной раны Князева предложила ушить разрыв матки с целью ее сохранения. Чтобы убедиться в отсутствии иных источников кровотечения, она (Арапова) сделала поперечный разрез в области нижнего сегмента матки длиной 7см, что дало возможность осмотреть полость матки, провести ревизию участка разрыва матки. После она согласилась с объемом операции по ушиванию разрыва матки с последующим дренированием брюшной полости. Она (Арапова) провела операцию по ушиванию разрыва и разреза в течение около 7 минут. Со слов анестезиолога гемодинамика в момент проведения операции была стабильной.

Осмотр родовых путей ею (Араповой) не проводился, так как осмотр дважды проводился Князевой. Такой осмотр в момент операции привел бы к затягиванию оперативных процедур и потере времени.

В 23 часа 30 минут Ар*** сообщила о падении артериального давления у пациентки, что могло свидетельствовать о возобновлении кровотечения из матки, но проконтролировать это они уже не могли, матка была ушита. Поэтому решено было увеличить объем оперативного вмешательства до экстирпации матки без придатков. Для этого в 23 часа 30 минут наложили зажимы на сосудистые пучки. Когда гемодинамика стабилизировалась, решено было уменьшить объем операции до ампутации матки без придатков. Данную операцию проводили до 23 часов 55 минут.

Примерно в 23 часа 45 минут Князева общалась с Ар*** об изменении кожного покрова пациентки, спрашивала о положении интубационной трубки. Ар*** сказала о нормальном положении трубки и поинтересовалась о наличии у них кровотечения.

В 00 часов 00 минут анестезиологи сообщили об остановке сердечной деятельности у Ер***, поэтому остальные этапы операции (ушивание культи шейки матки, проведение перитонизации, дренирование брюшной полости, ушивание передней брюшной стенки) проводились с перерывами. В полном объеме операция закончилась в 00 часов 35 минут.

Повторная остановка сердечной деятельности произошла в 00 часов 30 минут.

Настаивала, что истощение компенсаторных возможностей организма у Ер*** и как следствие развитие геморрагического шока явилось результатом неверных действий анестезиологов, которые не в полном объеме вливали эритроцитарную массу, а дефекты составления медицинских документов повлекли не достоверные выводы заключений комиссионных экспертиз.

Кроме того, защита обращала внимание на заключению эксперта №2813 (проводилась экспертиза в ГКУЗ «Ульяновское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»), где причиной смерти Ер*** указана заболевание – истинное частичное приращение (вращение плаценты) с развитием акушерского кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде, осложнившегося геморрагическим шоком, тяжелой постгеморрагической анемией (том 2 л.д.10-20).

Допрошенный в судебном заседании эксперт Р*** относительно заключения №2813 показал, что по результатам гистологического исследования плаценты было установлено наличие дефектов одной из долек плаценты, поэтому он связал причину смерти с патологией беременности, а именно истинное частичное приращение плаценты.

    Допрошенные в судебном заседании Ер***, Х***, Ю*** в своих показаниях сообщали, что осмотр родовых путей в ходе операции был невозможен, оснований для их осмотра не имелось.

Свидетели И*** и Жд*** полагали, что подсудимые правильно оказывали медицинскую помощь, в соответствии с установленными стандартами.

    Кроме того сторона защиты, как версию о причине смерти, предлагали обратить внимание на действия врачей-анестезиологов, осуществлявших инфузионно-трансфузинную терапию, представляли сведения из ГКУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови» о времени заказа и получении компонентов крови, допрашивались свидетели.

Так, Го*** – медицинская сестра отделения гравитационной хирургии пункта переливания крови ГУЗ УОКБ – сообщала о доставки ею препаратов крови для Ер*** в операционную, дополнительном получении препаратов в ГКУЗ «Станция переливания крови».

Свидетель Ха*** – главный врач ГКУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови» - сообщал о поступлении заявок для выдачи компонентов крови Ер***, которые были выполнены в полном объеме, в документах указано достоверное время.

Свидетель Гор*** – медицинская сестра отделения экспедиции ГКУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови» - сообщала о подготовки компонентов крови по заявке для Ер***. Время в заявках, актах

Свидетель Н*** – медицинская сестра реанимационного отделения ГУЗ УОКБ – сообщала о выполнении в тот вечер указаний врачей по заказу компонентов крови для Ер***, их получении в ГКУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови», передачи врачам и медицинским сестрам, участвовавшим в операции.

Также адвокат Ат*** обращала внимание на противоречивость обвинения, в нем не приведены какие конкретно предписания были нарушены Князевой. Должностная инструкция врача-акушера-гинеколога перинатального центра ГУЗ УОКБ не содержит даты, когда она была утверждена, нет сведений об ознакомлении с нею Князевой. Клинические рекомендации (протоколы) не утверждены Министерством здравоохранения РФ, носят рекомендательный характер.

Адвокат Бо*** обращала внимание, что Арапова не имела возможности изучить историю родов, сведения о ситуации стали известны лишь со слов Князевой и Ар***. Разрез на матке произведен Араповой с целью исключить иные источники кровотечения, он не привел к потере крови. Осмотр родовых путей в ходе операции мог привести к затягиванию оперативных процедур и потере времени. Основной объем кровопотери произошел до вмешательства с участием Араповой.

Защитники и подсудимые полагали, что заключения комиссионных экспертиз №12 и №41 противоречивые, имеют недостатки:

- заключения комиссионных экспертиз носят характер предположений, догадок, не могут являться допустимыми доказательствами,

- в заключение экспертов №41 как дефект оказания медицинской помощи (в отличии от заключения №12) не указано о действиях на стадии подготовки шейки матки к родам, повлекшим дискоординированную родовую деятельность,

- имеются расхождения относительно применения препарата окситоцина, необходимости использования генипрала,

- в заключение экспертов №12 указано о верном выборе и обоснованной тактике экстренного оперативного вмешательства, в то время как в заключение экспертов №41 делается вывод о неверно выбранной тактике оперативного вмешательства,

- при производстве экспертизы, в результате которой получено заключение №12, учитывались не достоверные сведения о проведении инфузионно-трансфузионной терапии (данные наркозной карты, показания Ар***, Ж***, медицинских сестер), что могло повлиять на выводы о причине смерти Ер***,

- не согласны с выводами заключения экспертов №41, что действия по инфузионно-трансфузионной терапии не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти, в нарушении приказа Министерства здравоохранения РФ №183н анестезиологи постоянно не контролировали центральное венозное давление у Ер***,

- не согласны с выводами заключения экспертов №12 относительно действий Араповой по производству разреза на матке, он не мог усугубить ситуацию,

- не согласны с выводами заключения экспертов №41, что осмотр родовых путей не проводился, при ушивании разрывов слизистой влагалища Князевой проводился осмотр родовых путей (данное обстоятельство подтвердила свидетель Иг***),

- не согласны с выводами экспертов о наличии иного источника кровотечения (о разрывах влагалища и шейки матки, в протоколе патологического исследования №381 указано на обнаружении ушитой культи шейки матки, описана шейка матки, влагалище, не указано наличие на них повреждений, не учтены сведения из заключения эксперта №2813 о наличии опасного состояния отека головного мозга, бронхоспазма),

- действия врачей соответствовали требованиям Приказа Министерства здравоохранения №572,

- не убедительны выводы об отсутствии в Ер*** заболеваний, повлиявших на летальный исход (в заключение экспертов №41 нет ответа на вопрос о наличии у Ер*** эмболии околоплодными водами),

- в заключение экспертов №41 на странице 8 описан диагноз при поступлении Ер*** при поступлении в перинатальный центр ГУЗ УОКБ, который совпадает с заключительным диагнозом на момент смерти, что ставит под сомнение компетентность экспертов, достаточность времени для изучения ими материалов уголовного дела, объективности проведения,

- в заключение экспертов №12 имеются выводы о том, какие нормативные акты были нарушены подсудимыми, в то время как в заключение экспертов №41 об этом нет никакого суждения,

- в заключение экспертов №12 не установлена степень тяжести вреда здоровью, следовательно обвинение необоснованное в этой части.

Проверив показания подсудимых путем их сопоставления с другими доказательствами, а также заключения эксперта №2813 с выводами заключений экспертов №12 и №41, суд отвергает показания подсудимых в части отсутствия с их стороны виновных действий, расценивает их как способ защиты, признает не состоятельными доводы защиты. При этом исходит из следующего.

    Оснований для признания недопустимым доказательствами заключений экспертов №12 и №41, вопреки доводам защиты, суд не усматривает, поскольку экспертизы проведены в специализированных государственных экспертных учреждениях (ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Оренбургской области» и БУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»). Они являются ясными и полными, выводы по наличию дефектов оказания медицинской помощи в действиях оперирующих врачей носят категоричный характер. Суд отмечает, что к таким выводам пришли эксперты разных экспертных учреждений, в разное время, на анализе материалов уголовного дела. То есть как основную причину смерти они установили дефекты оказания медицинской помощи на стадии оперативного вмешательства.

Также они пришли к выводу об отсутствии у Ер*** заболеваний, повлиявших на летальный исход. Об этом указано в заключении экспертов №12 (страница 59 заключения), и в заключении №41 об отсутствии у Ер*** заболеваний, которые могли повлиять на развитие угрожающего жизни состояния (страница 103 заключения). Группируя ответы на поставленные вопросы, эксперты таким образом систематизировали их. С учетом приведенных выводов об отсутствии у Ер*** таких заболеваний, довод, что экспертами не дан ответ о наличии у оперируемой эмболии амниотической жидкостью или тромбоэмболии, не состоятелен.

Экспертизы проведены комиссиями компетентных и высококвалифицированных экспертов, обладающими значительным опытом, стажем. Какие-либо сомнения в обоснованности заключений экспертов №12 и №41 отсутствуют. Допущенная описка в заключение экспертов №41 при описании диагноза на момент поступления в перинатальный центр из истории родов, носит технический характер, не свидетельствует о некомпетентности экспертов. Для производства комиссионных экспертиз было предоставлено достаточно времени, материалов. От экспертов не поступало ходатайств и заявлений о недостаточности материалов для разрешения поставленных перед ними вопросами.

Наличие расхождений по ряду вопросов, не являющихся решающими для определении виновности подсудимых, наличие расхождений по стилю изложению ответов, не ставят под сомнение достоверность сделанных выводов о причинно-следственной связи действий подсудимых с наступлением смерти Ер***.

Кроме того суд отмечает, что выводы комиссионных экспертиз основаны на данных осмотра трупа, они отражены в заключение эксперта №2813. Оснований не доверять экспертам комиссионных судебных экспертиз №12 и №41, данным осмотра трупа, изложенным в заключение эксперта №2813 и учитываемых в последующих исследованиях, у суда не имеется.

При ответе на вопросы комиссии экспертов как в первом, так и втором случае, руководствовались общепризнанными мнениями по данному разделу медицинской науки и специализированными ведомственными правилами (Клиническими протоколами), которые одобрены Министерством здравоохранения РФ. Каждая из экспертных комиссий, как источник используемых нормативно-правовых документов приводила Клинические рекомендации (протокол) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014г., они утверждены письмом Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 №15-4/10/2-3881.

В заключениях указаны, что Князевой и Араповой были нарушены данные Клинические рекомендации (протокол), которые четко регламентируют диагностические мероприятия при проявлении послеродового кровотечения. Приведены конкретные действия подсудимых, в чем выразилось нарушение указанного протокола.

Вопреки доводам защиты в заключение экспертов №12 имеется вывод об установлении дефекта оказания медицинской помощи Ер*** (непроведение осмотра родовых путей, невыполнение мероприятий по остановки кровотечения из родовых путей) и наступлением неблагоприятного исхода (ее смертью) имеется прямая причинная связь (страница 67 заключения). Фактически такой же вывод содержится в заключение экспертов №41, что неверно выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема кровопотери, а выявленный дефект оказания медицинской помощи Ер*** причинил тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и повлек наступление ее смерти в результате развития геморрагического шока. И в данном случае эксперты пришли к выводу, что указанный дефект состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью Ер*** (страница 105 заключения). Таким образом, изложенные в обвинения обстоятельства в виде последствий ненадлежащего исполнения подсудимыми своих профессиональных обязанностей основаны на выводах экспертов, носят не произвольный характер. Как ранее отмечалось в этой части выводы категоричны, совпадают у экспертов разных экспертных учреждений.

Несогласие подсудимых с тем, что произведенный Араповой разрез на матке, не усугубил ситуацию, отсутствовал иной источник кровотечения, является способом их защиты. Такие показания и основанные на них доводы опровергаются мнениями экспертов. Так, в заключении №12 указано, что отсутствовали показания для выполнения дополнительного разреза на матке для ревизии разрыва в ходе операции, указанная манипуляция усугубила кровопотерю. При неполном разрыве матки сначала следовало опорожнить гематому, остановить кровотечение путем лигирования поврежденных сосудов и осмотреть разрыв (страница 64 заключения). В заключение экспертов №41 также указано, что дополнительный разрез на послеродовой матке, является источником кровотечения, что особенно опасно в условиях продолжающегося кровотечения (страница 92 заключения).

Вопреки позициям подсудимых, эксперты указанных комиссий пришли к единому мнению, что не был установлен иной источник кровотечения. Они отмечают, что операция по ушиванию разрыва матки в нижнем сегменте по передней поверхности на послеродовой матке сопровождается определенными техническими сложностями (любая манипуляция на послеродовой матке – это угроза развития кровотечения, неудобность доступа, для этого нужно убедиться в целостности остальной части родовых путей, то есть разрыв на матке должен быть единственным источником кровотечения, при условии незначительного объема кровопотери и остановленном кровотечении). В результате неверно выбранной тактики, своевременно не диагностированного продолжающегося кровотечения было потеряно время, и как следствие развился геморрагический шок 4ст и наступила смерть Ер*** (страница 93 заключения №41, страницы 64, 65 заключения №12).

Объективно доводы об отсутствии второго источника кровотечения, опровергаются показаниями свидетелей, принимавших участие в оказании медицинской помощи в ходе оперативного вмешательства о том, что после констатации смерти Ер***, под ней имелось большое количество крови. Данное обстоятельство само по себе опровергает показания Араповой, что основная кровопотеря произошла до вступления ее в операцию.

Также эксперты едины во мнении, что подсудимыми был нарушены Клинические рекомендации (протокол), ими не был проведен осмотр родовых путей с целью точной диагностики причины продолжающегося кровотечения, следовательно при отсутствовавшем кровотечении из матки, и наличии кровотечения из влагалища, причина продолжающегося кровотечения у Ер*** установлена не была. В этой связи суд признает полностью несостоятельными доводы о том, что не было необходимости в этих манипуляциях в ходе операции, отвергает в этой части показания приведенных выше свидетелей, расценивает их лишь как их субъективное мнение по указанному вопросу.

Проведенные Князевой осмотры родовых путей до производства операции, с учетом выводов экспертов, не исключали такие осмотры и в дальнейшем.

В судебном заседании значительное внимание уделялось версии о допущении нарушений в ходе инфузионно-трансфузионной терапии. Данная версия полностью опровергнута не только показаниями врачей-анестезиологов, но и выводами заключения экспертов №41. На анализе полной картины событий, с учетом представленных защитой данных о заказе и поступлении компонентов крови, они пришли к выводу, что выбор анестезиологических пособий правильный, с учетом акушерской ситуации. Выбор препаратов, а также их дозировка и кратность введения на всех этапах соответствовали степени тяжести и гемодинамическим сдвигам на момент проведения анестезии. Даже если бы при первом снижении артериального давления у Ер*** в 23 часа 30 минут было сразу определено наличие продолжающегося кровотечения из родовых путей и эритроциты и плазма были заказаны на 30 минут раньше, переливание возможно только в 00 часов 30 минут, после повторной остановки сердечной деятельности, то есть уже поздно. На фоне положительной акушерской ситуации, компенсаторного состояния женщины происходит падение артериального давления, происходит изменение лабораторных показателей. Что в свою очередь свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Эксперты пришли к выводу, что в данном случае действительно требовалось переливание компонентов крови в более ранние сроки. Однако в условиях продолжающегося кровотечения, это не повлияло на состояние Ер***. То есть в данном случае восполнить объем циркулирующей крови не удалось в связи с продолжающимся кровотечением. Учитывая акушерскую ситуацию, отсутствие настороженности по поводу продолжающегося кровотечения, неверно выбранную хирургическую тактику, что в свою очередь повлекло потерю времени, в течение которого развивался геморрагический шок, эксперты пришли к выводу, что отсроченная гемотрансфузия не вызвала ухудшение состояния Ер***, не состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти (страницы 109, 110 заключения).

В этой связи показания свидетелей из числа медицинских работников ГКУЗ «Ульяновская станция переливания крови», отделений ГУЗ УОКБ, отвечающих за предоставление компонентов крови, не опровергают сделанных экспертами выводов и им не противоречат.

Согласующиеся с этими выводами суд находит и выводы в заключении экспертов №12 относительно гемотрансфузии. То есть предоставление экспертам следственными органами не в полном объеме сведений по этому вопросу, а также установленные недостатки в оформлении наркозной карты (исходя из выводов заключения экспертов №41) не могли повлиять на конечные выводы.

Оценивая выводы в заключение эксперта №2813 и показания эксперта Р***, суд прежде обращает внимание на их противоречивость выводам двух комиссионных экспертиз №12 и №41 по основному вопросу о причине смерти, признанных судом достоверными. Кроме того эксперты сделали однозначные выводы об отсутствии у Ер*** каких-либо заболеваний, которые бы могли привести к значительным нарушениям в свертывающей системе крови, к летальному исходу.

Так, в заключении экспертов №12 указано, что после повторного гистологического исследования фрагментов тела матки признаков приращения плаценты обнаружено не было, у Ер*** не имелось аномалии прикрепления плаценты – ее приращения (страницы 54, 55, 59 заключения).

В заключение экспертов №41 указано, что по данным патологоанатомического исследования, последующего судебно-медицинского исследования, повторного гистологического исследования имеются лишь косвенные признаки плотного прикрепления плаценты. Эксперты с достоверностью пришли к выводу, что в данном случае не было вращение плаценты, так как при данной патологии плаценту ручным способом выделить бы не удалось, а место расположения плацентарной площадки и место последующего диагностированного неполного разрыва матки (по передней стенке в нижнем сегменте) не совпадают (страница 89 заключения).

В связи с чем суд отвергает выводы эксперта Р*** о причине смерти Ер*** якобы ее заболевание – истинное частичное приращение (вращение) плаценты с развитием акушерского кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде, осложнившегося геморрагическим шоком, тяжелой постгеморрагической анемией.

Показания свидетелей Ж***, И*** в той их части, что со стороны подсудимых были правильно выполнены все действия, соблюдены необходимые стандарты и протоколы, судом отвергаются, расцениваются как их субъективное мнение по этому вопросу, они опровергаются выводами комиссионных экспертиз №12 и №41.

Относительно довода о противоречивости заключения экспертов №12 суд не усматривает таких противоречий. Изначально эксперты отмечают, что при диагностированном неполном разрыве матки в области нижнего сегмента и подозрении о наличии истинного вращения плаценты верно и обоснованно была выбрана тактики экстренного оперативного вмешательства (страницы 28, 29 заключения). Далее эксперты приходят к выводу, что при обнаружении неполного разрыва матки (с образованием гематомы до 7-8см по передней стенке у правого ребра) в области нижнего сегмента матки, объем оперативного вмешательства в виде «надвлагалищной ампутации матки» был выбран неверно. Объем операции (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) необходимо было решить при наличии или отсутствии травм(ы) шейки матки (страница 30 заключения). Каких-либо противоречий в этих выводах не имеется.

Доводы, что Арапова не являлась оператором, не имела возможности изучить историю родов и результаты анализов, также являются не состоятельными. Так, в истории родов лист проведения операции «лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков дренирование брюшной полости» подписан всеми участниками операции, оператором указана Арапова, ассистентом Князева. Подсудимыми не оспаривались подписи от их имени. Тот факт, что Арапова позже включилась в эту операцию, не изменяет существа изложенных в этом документе сведений.

Не убедительны и доводы защиты относительно должностной инструкции врача-акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ, она утверждена главным врачом ГУЗ УОКБ, является приложением к приказу от 16 марта 2015 года №147. В материалах уголовного дела имеется лист ознакомления с этой должностной инструкцией, на нем указано об ознакомлении Князевой Г.М.

Давая правовую оценку действиям подсудимых, суд исходит из того, что Князева Г.М. и Арапова Н.А. обладали достаточными навыками и знаниями для оказания качественной и соответствующей требованиям медицинской помощи Ер***

Между тем, при обнаружении неполного разрыва матки в области нижнего сегмента, они неверно выбрали объем оперативного вмешательства в виде «надвлагалищной ампутации матки». Как отмечают эксперты, объем операции (надвлагалищная ампутация или же экстирпация матки) необходимо было решить при наличии или отсутствии травмы шейки матки. Кроме того в ходе операции, в области перешейка Араповой сделан был поперечный разрез на матке длиной 7-8см. При этом выполнение дополнительного разреза на матке, по мнению экспертов, для ревизии разрыва не было показано, что привело к усугублению кровопотери.

Эксперты также отмечают, в нарушении Клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», Москва, 2014г, за весь период времени оказания медицинской помощи после отделения последа Князевой и Араповой не был проведен осмотр родовых путей Ер*** с целью точной диагностики причины продолжающего кровотечения. Таким образом разрыв матки был ушит, но кровотечение из влагалища продолжалось, соответственно подсудимыми причина массивной кровопотери установлена не была.

Общая кровопотеря у Ер*** составила около 4 500мл (1 500мл до операции, 3 000мл во время операции). Указанная кровопотеря явилась угрожающей для ее жизни, что повлекло наступление смерти от геморрагического шока, развившегося в результате массивной кровопотери, источником которых явились разрывы родовых путей: матки и влагалища.

По смыслу закона, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности по части 2 ст. 109 УК РФ является установление правовых предписаний, регламентирующих поведения лица в той или иной профессиональной сфере.

Представленными доказательствами установлено, что между действиями Князевой Г.М. и Араповой Н.А., дефектами оказания ими медицинской помощи Ер*** в ходе оперативного вмешательства (непроведение осмотра родовых путей, невыполнение мероприятий по остановке кровотечения из родовых путей) и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, суд соглашается с предложенной правовой оценкой, квалифицирует действия Князевой Г.М. и Араповой Н.А. (каждой) по части 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Кроме указанных выше обстоятельств органы следствия обвиняли Князеву и Арапову и в том, что 26 августа 2015 года около 13 часов Х***, с целью подготовки родовых путей Ер*** к родам ввел последней препидил-гель, что в последующем повлекло осложнение в виде гипердинамичной дискоординированной родовой деятельности Ер***.

Около 18 часов 30 минут 26 августа 2015 года, у Ер*** отмечается 1 период родов, в связи с чем она переводится в акушерское обсервационное отделение №2 перинатального центра ГУЗ УОКБ, где впервые осматривается около 19 часов 30 минут врачом акушером – гинекологом Князевой Г.М.

При этом, Князева Г.М. отмечает у Ер*** дискоординацию родовой деятельности, и в нарушении частей 1, 2 ст. 18, части 2 ст. 70 ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», положений протокола «Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2012 году, а также в нарушение своей должностной инструкции, не проводит лечебные мероприятия по поводу гипердинамической дискоординированной родовой деятельности – не назначает Ер*** генипрал, применение которого в данном случае было необходимо, который мог бы скорректировать неправильно начавшуюся родовую деятельность.

    Государственный     обвинитель, после представления всех доказательств, оценив их во всей совокупности пришел к мнению, что указанные обстоятельства относительно введения препидил-геля, не назначения генипрала, выходят за пределы действий Князевой и Араповой, излишне им вменены, поэтому исключил их из обвинения. Сторона защиты по этому поводу не возражала.

    Суд соглашается с позицией государственного обвинителя, который отказался в этой части от обвинения, находит ее обоснованной. В связи с чем не входил в оценку представленных доказательств, содержащих сведения относительно обстоятельств введения Ер*** препидил-геля, дискоординированной родовой деятельности, наличия либо отсутствия возможности применения генипрала.

    Обсуждая вопросы о возможности освобождения от уголовной ответственности, о наказании, суд учитывает, что оснований для освобождения от уголовной ответственности не имеется. Со стороны подсудимых нет деятельного раскаяния, заглаживания вины, не истекли сроки давности привлечения к уголовной ответственности.

    Совершенное преступление, предусмотренное частью 2 ст. 109 УК РФ, относится к категории небольшой тяжести, в связи с чем суд не вступает в обсуждение вопроса о применении положений части 6 ст. 15 УК РФ.

    При назначении наказаний учитываются характер и степень общественной опасности преступления, действия подсудимых, сведения об их личностях, смягчающие обстоятельства, влияние наказаний на исправление и условия жизни семей подсудимых.

    Князева Г.М. и Арапова Н.А. каждая впервые совершили преступление небольшой тяжести, по месту работы и жительства характеризуются исключительно с положительной стороны, ранее ни в чем предосудительном не были замечены, не привлекались к административной ответственности, имеют ряд заболеваний, а Князева перенесла операцию в ходе судебного разбирательства. Каждая имеет значительный трудовой стаж, на протяжении которого не допускали нарушений профессиональных обязанностей. Имеют места постоянного проживания, являются гражданками РФ, им назначены трудовые пенсии по старости. Араповой Н.А. присвоено почетное звание «Заслуженный работник здравоохранения Ульяновской области».

    Обстоятельствами, смягчающими наказание Князевой и Араповой (каждой), суд признает впервые совершение преступления, положительные характеристики, наличие значительного трудового стажа, их возраст, состояние здоровья. Обстоятельств, отягчающих наказание, нет.

    Каких-либо исключительных обстоятельств, предусмотренных статьей 64 УК РФ, равно как и частью 1 ст. 62 УК РФ, по настоящему уголовному делу не имеется.

    Оценивая вышеуказанное в совокупности, в целях восстановления социальной справедливости, предупреждения совершения новых преступлений, учитывая положения части 1 ст. 56 УК РФ, наличие устойчивых социальных связей у подсудимых, суд назначает каждой наказание в виде ограничения свободы в пределах, предусмотренных санкцией статьи за совершенное преступление.

Кроме того, несмотря на то, что санкцией части 2 ст. 109 УК РФ не предусмотрено к ограничению свободы дополнительное наказание в виде лишения права занимать определенные должности и заниматься определенной деятельностью, суд, руководствуясь частью 3 ст. 47 УК РФ, учитывая характер, степень общественной опасности преступления, связанного с оказанием врачами медицинской помощи гражданам, считает невозможным сохранение за подсудимыми возможности заниматься врачебной деятельностью на определенный срок. Полагает необходимым назначить им дополнительные наказания в виде лишения права заниматься указанной деятельностью. Именно такое основное и дополнительное наказание будет максимально отвечать достижению целей, указанных в уголовном законе.

    В ходе судебного разбирательства в интересах потерпевших поступило заявление о признании процессуальными издержками расходов, понесенных ими на оказание им юридической помощи адвокатом, представлены сведения о размере понесенных расходов в 20 000 рублей.

    На стадии судебного разбирательства для производства повторной комиссионной экспертизы в БУЗ Удмуртской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики наряду с экспертами, привлеченными в связи с исполнением служебного задания, были назначены экспертами медицинские работники узких специальностей, а именно врач-акушер-гинеколог Се***, врач-патологоанатом Ч***, врач-анестезиолог-реаниматолог Т*** на основании судебных решений им постановлено выплатить вознаграждения в общей сумме на 50 453 рублей. На предварительном следствии вопрос о процессуальных издержках не рассматривался.

    По смыслу статьи 131 УПК РФ в состав процессуальных издержек не входят суммы, израсходованные на производство судебной экспертизы в государственных судебно-экспертных учреждениях (экспертных подразделениях) в связи с выполнением ими служебного задания.

Поскольку назначенные экспертами врачи Се***, Ч***, Т*** не являются экспертами государственного экспертного учреждения, выполнили работы не в связи со служебным заданием, то израсходованные суммы на вознаграждения им признаны процессуальными издержками.

Подсудимые имели возможность довести до сведения суда свою позицию относительно сумм взыскиваемых издержек, своего имущественного положения, возражали против взыскания с них расходов на оплату представителя потерпевшего.

Учитывая изложенное, положения статьи 131 УПК РФ, характер вины, степень ответственности за преступление и имущественное положение подсудимых, суд полагает необходимым взыскать с них в долевом порядке возмещение понесенных расходов на оплату труда представителя потерпевшего, вознаграждения назначенным экспертам, привлеченным к производству повторной комиссионной экспертизы. Оснований для освобождения от указанных выплат, не имеется.

В ходе расследования были изъяты медицинские карты на имя Ер***, в соответствии с требованиями пункта 5 ч. 3 ст. 81 УПК РФ их следует оставить при уголовном деле в течение всего срока его хранения. Гистологические препараты подлежат возврату в ГКУЗ УОБСМЭ.

    На основании изложенного и руководствуясь статьями 307, 308, 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ

    КНЯЗЕВУ Г.М. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ и назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 (два) года.

В соответствии со статьей 53 УК РФ установить ей ограничения: не уходить с места своего жительства в период с 23 часов до 06 часов, не изменять места жительства, не выезжать за пределы территории МО «Ульяновский район» без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы, возложить обязанность являться в указанный специализированный государственный орган один раз в месяц для регистрации.

В соответствии с частью 3 ст. 47 УК РФ назначить КНЯЗЕВОЙ Г.М. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 (два) года.

АРАПОВУ Н.А. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ и назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 (два) года.

В соответствии со статьей 53 УК РФ установить ей ограничения: не уходить с места своего жительства в период с 23 часов до 06 часов, не изменять места жительства, не выезжать за пределы территории МО «г.Ульяновск» без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы, возложить обязанность являться в указанный специализированный государственный орган один раз в месяц для регистрации.

В соответствии с частью 3 ст. 47 УК РФ назначить ей дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.

    До вступления приговора в законную силу меры пресечения Князевой Г.М. и Араповой Н.А. оставить без изменения в виде подписок о невыезде и надлежащем поведении.

    По вступлении приговора законную силу вещественные доказательства:

- историю родов № на имя Ер***, индивидуальную карту № на имя Ер***, - хранить при материалах уголовного дела,

- гистологические препараты Ер*** на стекле, блоке, влажный архив и препараты плаценты, - вернуть в судебно-гистологическое отделение ГКУЗ «Ульяновское бюро судебно-медицинской экспертизы».

    Взыскать в пользу федерального бюджета процессуальные издержки в долевом порядке с Князевой Г.М. – 35 226, 50 рублей, с Араповой Н.А. – 35 226,50 рублей.

    Взыскать в пользу Е*** понесенные им расходы на представителя в долевом порядке с Князевой Г.М. – 10 000 рублей, с Араповой Н.А. – 10 000 рублей.

    Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Ульяновский областной суд в течение 10 суток. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденные вправе в тот же срок ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий                                                           А.Н. Глебов